Інфекційні хвороби Вівторок, 16.01.2018, 12:05
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту

Статистика

Реклама

Сальмонели спричиняють до 70% усіх харчових токсикоінфекцій, потрапляючи до організму людини не тільки з інфікованою їжею, а й, як доведено, від хворої людини і носіїв, а також тварин (собаки, кішки, щури) та іншими, неаліментарними шляхами.

Етіологія. Збудниками сальмонельозів у людини є велика група мікробів роду Salmonella. Вперше один з його представників Вас. suipestifer був відкритий у 1885 р. Салмоном та Смітом; весь рід цих мікробів дістав назву Salmonella. Тепер налічують понад 1000 серологічних типів сальмонел. Бактеріологічно їх розрізняють як на підставі біохімічних властивостей, так і особливо за належністю до різних серологічних груп. Ф. Кауфман розподілив всі відомі сальмонели за їх антигенною будовою на 10 серологічних груп, які позначаються літерами А, В, С, D, Е, F, g, Н і т. д. Кожна з цих груп відрізняється від інших за складом О-антигенів, а окремі види мікробів, які складають групу, — за складом Н-антигенів. Найчастіше спостерігаються захворювання, спричинені Salmonella typhi murium (бреславська паличка), S. enteritidis (Гертнер), S. cholerae suis (Салмон і Сміт), S. neideiberg, S. bovis morbificans, S. moscow, S. london, S. Anaturn, S. newport, S. kunzendort, S. dublin. До салмонел належать також бактерії черевного тифу та паратифів А, В і С.

Колись вважалось за необхідне розподіляти всіх представників сальмонел, виходячи з їх джерел інфекції, на три групи:

1) патогенні тільки для людини;

2) патогенні тільки для тварин;

3) біпатогенні, тобто патогенні для людей і тварин. Зараз ця різниця в патогенності значною мірою стерлася; багато сальмонел монопатогенних для тварин виявились біпатогенними.

Епідеміологія. На противагу застарілим поглядам зараз встановлено, що, крім тварин, джерелом інфекції при сальмонельозах може бути людина — хвора та носій. Хвора людина особливо епідеміологічне небезпечна, коли захворювання у неї перебігає легко і вона не ізолюється, а далі перебуває в оточенні здорових людей. Серйозну епідеміологічну небезпеку з-поміж них становлять ті, які, будучи хворими, займаються готуванням їжі в громадському харчовому секторі, а також продавці харчових продуктів та працівники дитячих закладів. Особливу увагу треба звертати на хворих у тих установах, де сконцентровані колективи людей з високою сприйнятливістю до сальмонел: пологові будинки, дитячі лікарні. Діти раннього віку більш сприйнятливі до сальмонельозів, ніж дорослі. Є. М. Новгородська довела, що новонароджені можуть інфікуватись під час пологів від хворих матерів і пізніше самі стають джерелами спалахів у відділеннях для новонароджених.

Не менше значення має носійство сальмонел у людей. Тепер відомі випадки тривалого носійства (від кількох місяців до 1,5 року) численних сальмонел (S. bovis morbificans, S. london, S. dublin, S. typhi murium). Описано факти, коли люди протягом 2—3 років виділяли останній з перелічених збудників сальмонельозів. При сальмонельозі збудників можна виділяти не тільки з фекалій, а й із жовчі та сечі носіїв. У дітей носійство сальмонел може тривати кілька місяців і навіть років та супроводжуватися кишковими розладами, симулюючи дизентерію. Є. М. Новгородська із співробітниками довела, що діти, які перехворіли на сальмонельоз, дуже повільно звільняються від збудника. Отже, вони є досить важливим резервуаром сальмонельозної інфекції. Але й дорослі можуть бути її носіями. За даними Є. С. Гуревича, в дорослих, що перехворіли на різні сальмонельози, виділення збудників може тривати до 60—70 днів.

При плановому обстеженні працівників громадського харчування збудників часто вдається виявити не тільки у фекаліях, а й у сечі.

Не менш містким резервуаром сальмонельозної інфекції, ніж дюди, є собаки та коти. Сальмонельози у них можуть спричиняти проноси, аборти, але іноді перебігають інапаратно. Гризуни — щури та миші — також нерідко бувають джерелом сальмонельозної інфекції. Описано, наприклад, спалахи сальмонельозної хвороби у людей, які їли кисіль, забруднений виділеннями щурів. У цих тварин сальмонельози часто знаходяться у жовчному міхурі. Щури можуть бути джерелом таких мікробів, як S. typhi murium, S. enteritidis, S. newport, S. bovis morbificans.

Дуже важливим резервуаром інфекції є тварини, м’ясо яких іде на виготовлення їжі для людей. Джерелами сальмонельозів бувають свійські тварини (велика та дрібна рогата худоба і свині). У цих тварин сальмонели іноді не спричиняють патологічних процесів (носійство), проте можуть виникати різні захворювання. Особливого значення набувають сальмонельозні захворювання тварин, що супроводяться бактеріемією. Ця обставина набуває виключно епідеміологічного значення, тому що при бактеріемії вся м’язова маса тіла тварин ще за її життя інфільтрується мікробами. Отже, м’ясо таких тварин буває причиною зараження людей. Щоб уникнути природної загибелі тварини і зв’язаних із цим матеріальних збитків, хворих на сальмонельоз тварин нерідко дорізають. Цей забій іноді здійснюють необізнані із санітарними правилами власники худоби поза бойнею і без ветеринарного огляду; споживати таке м’ясо досить небезпечно.

Сальмонел найчастіше знаходять у печінці, мозку і м’язах тварин. Обстеження, проведені у США, показали, що там зараження м’яса та м’ясних продуктів спостерігалося у 10—15% випадків. Ще небезпечніше буває із забоєм тварин, в яких сальмонельозна інфекція перебігає безсимптомно. Тут навіть ветеринарний нагляд за забоєм не гарантує від того, що м’ясо забитої тварини не стане фактором зараження людей, бо не завжди є можливість бактеріологічно дослідити його і, крім того, це вимагає певного часу.

Крім інтравітального (прижиттєвого) зараження м’яса, трапляється також постмортальне інфікування, тобто після забою. Це буває, головним чином, тоді, коли до забою сальмонели містилися лише в кишечнику здорової тварини. Таке м’ясо при додержанні правил забою може бути зовсім нешкідливим для споживача. Проте при антисанітарних умовах забою, коли м’ясо кидають на забруднену підлогу або коли під час забою випадково поранюють кишечник тварини, сальмонели попадають на поверхню,  м’ясної туші. Тоді найчастіше виникає лише місцеве, поверхневе забруднення, а отже, й інфікузання м’яса. В такому разі постмортальне зараження м’яса менш небезпечне для людей, ніж інтравітальне. Але коли постмортально інфіковане м’ясо роздрібнюється на м’ясний фарш, тоді заражені ділянки м’ясної туші змішуються з усією масою продукту і сальмонели починають розмножуватись у цьому фарші, як і в шматках інтравітально зараженого м’яса. М’ясо може бути постмортально зараженим також через підлогу бойні, забруднену виділеннями іншої тварини, при зіткненні з інфікованими тушами, через посередництво кухонного інвентаря, гризунів, мух, рідше тарганів.

Птахи також часто бувають джерелом сальмонельозної інфекції, особливо S. typhi murium, S. anatum. Серед них найбільшу роль у цьому відіграють кури, водоплавна птиця, рідше голуби. Інфекція передається через м’ясо птахів, яке може бути заражене як інтравітально, так і постмортально. Крім м’яса, фактором передачі інфекції бувають також яйця свійської птиці та різні страви, приготовані з них. Ще в 30-х рр. було відомо, що качині яйця спричиняють значні спалахи сальмонельозу серед людей. Яйця інфікуються зараженими самицями птахів через шкаралупу в процесі формування жовткового мішка.

Джерелами сальмонельозної інфекції є також риби; вони можуть бути носіями S. enteritidis, S. typhi murium, S. london. На думку Є. І. Брутмана, риби інфікуються від водоплавних птахів, зокрема чайок. Інші харчові продукти (консервовані фрукти, масло, сир, хліб, вінегрети, паштети) також можуть бути факторами передавання сальмонел. Це виникає тоді, коли ці продукти інфікуються неохайними носіями — людьми чи тваринами — або коли їжа готується з городини, яку було зібрано з ділянок, угноюваних людськими випорожненнями. Таким чином, можна зробити висновок, що аліментарний шлях є головним, а харчові продукти — важливим фактором поширення сальмонельозів. Але оскільки людина є джерелом сальмонельозів, то можливе передавання цієї інфекції також контактно-побутовим шляхом, про що свідчать, зокрема, численні спалахи сальмонельозів у лікарнях та дитячих закладах. Сальмонел знаходять на різних предметах побуту (щітки, тази для миття рук, рушники тощо) в приміщеннях, де перебували хворі діти. Вони можуть міститися також у носовому секреті малих дітей.

Патогенез та патологічна анатомія. Патогенез сальмонельозів ще й досі не досить вивчений. Раніше вважали, що при цій інфекції патологічний процес має переважно токсичний характер: захворювання виникає внаслідок дії термостабільних токсинів сальмонел. Насправді ж тут виникає справжній загальний інфекційний процес. Це підтверджується:

1) наявністю сальмонельозної бактеріемії, хоч і короткочасної;

2) можливістю виділення збудників із сечею хворих;

3) тривалістю носійства і виділення збудників;

4) виділення сальмонел при постмортальному обстеженні у випадках, які закінчуються летально. Самі ж по собі токсини, без живих мікробів, не можуть спричинити захворювання. Останнє, очевидно, виникає внаслідок масивної мікробної інвазії, інтенсивного руйнування мікробів, під час якого вивільняються токсичні речовини.

Захворювання людей виникає головним чином при пероральному зараженні. Збудник потрапляє в кишковий тракт і потім проникає в лімфатичний апарат кишечника. В останньому виникає інтенсивна реакція — гіперсекреція та посилена перистальтика (що веде до усунення збудника з організму), а також запальна реакція з участю мікрофагів. При цьому мікроби руйнуються, і токсини всмоктуються у кров. Певна частина збудників проходить у лімфатичні мезентеріальні вузли і далі в кров, де викликає бактеріемію, що підтверджується висіванням збудника з крові (гемокультура). Найчастіше в кров попадає S. kunzendorf. В крові також сальмонели руйнуються під впливом гуморальних антитіл, які можуть бути згодом виявлені за допомогою реакції сироваткової аглютинації. В певних випадках збудники метастазують у різні органи та тканини, утворюючи мікробні вогнища (сальмонельозна септицемія). При сальмонельозах, які набувають клінічної форми, що нагадує тифопаратифозне захворювання, на секції можна виявити гіперплазовані солітарні фолікули та пейєрові бляшки. У випадках, коли патологічний процес перебігає при виключно кишкових проявах, спостерігаються набряк та гіперемія слизової оболонки шлунка, тонкого, іноді й товстого кишечника, дрібні, рідше великі підслизові крововиливи. На слизовій оболонці кишок часто буває ніжний висівкоподібний наліт, іноді — товстий дифтеритичний наліт брудно-сірого кольору, симулюючи зміни, типові для дизентерії (І. В. Давидовський). Зміни у внутрішніх органах не типові. При дуже гострих токсичних формах хвороби патологоанатомічні зміни можуть бути незначними і не відповідати клінічній тяжкості хвороби.

Клініка. Клінічні прояви сальмонельозів характеризуються надзвичайним поліморфізмом. Більшість клініцистів розрізняють такі чотири форми сальмонельозів:

1) шлунково-кишкову;

2) тифоподібну;

3) грипоподібну;

4) септичну.

Можливий і безсимптомний перебіг сальмонельозної інфекції, який межує з носійством сальмонел. Є. М. Новгородська визначила здорове носійство Б. апаїшт, Б. шопіеуібео в 26—30% випадків, проте буває носійство й інших видів сальмонел.

Шлунково-кишкова форма сальмонельозу перебігає у вигляді гострого гастроентериту (за О. Ф. Білібіним, у 70—85% випадків). Початок хвороби гострий, нерідко з ознобом і підвищенням температури. У животі виникає розлитий або локалізований частіше в правій його половині біль. Хворі скаржаться на нудоту, нерідко буває блювання. Блювотні маси спочатку містять домішки їжі, а згодом забарвлюються жовчю. Швидко з’являється пронос; випорожнення частішають, кал водянистий, смердючий, світло-жовтий або зеленуватий, при стоянні темніє (містить деривати жовчі). Іноді виникають порушення серцево-судинного тонусу (пульс прискорений, артеріальний тиск знижений), може настати колапс із ціанозом, внаслідок чого холонуть кінцівки, з’являється холодний липкий піт. Язик стає сухим та обкладеним. Склери іноді мають субіктеричний відтінок забарвлення, на обличчі виступає герпес. Живіт нерідко здутий, може спостерігатись метеоризм І—II ступеня, бурчання, болючість біля епігастрію, пупка та правої половини живота. Інтенсивність болю в животі звичайно невелика, проте бувають випадки, коли цей біль набирає такої сили, що хворі змушені тиснути руками на черевну стінку. При ректороманоскопії знаходять лише невелику гіперемію та набряклість слизової оболонки товстої кишки. Спостерігається помірний лейкоцитоз і збільшення кількості червонокрівців внаслідок згущення крові, яке виникає при профузних проносах. Тривалість захворювання здебільшого не перевищує 4—5 днів, і одужання настає досить швидко. Період реконвалесценції може затягуватись до 2—З тижнів.

Набагато тяжче перебігає найгостріша форма гострого сальмонельозного гастроентериту (gastroenteritis acutissima або cholera nostras — у старих авторів). При цьому проноси та блювання бувають настільки профузними, що виникають явища збезводнювання організму. Блювотні маси і кал знебарвлюються, набирають вигляду рисового відвару; тургор шкіри та м’язів втрачається, риси обличчя загострюються; пульс стає частим та малим, з’являється ціаноз губ і кінцівок. Настає афонія, анурія, згущення крові, судороги, часто виникає колапс. Захворювання при цьому нерідко закінчується летально.

Розглядають ще ентероколітний варіант сальмонельозу, який найчастіше трапляється у дітей раннього віку. Біль у животі при цьому набирає переймистого характеру (тенезми), кал має домішки слизу і навіть крові та гною. При мікроскопії мазків знаходять велику кількість лейкоцитів (до цілого поля зору) та клітин циліндричного епітелію. В таких випадках захворювання за своїм клінічним перебігом нерідко нагадує дизентерію. Згідно з даними Є. А. Лациніка, дизентерієподібний перебіг сальмонельозу трапляється майже в 40% випадків. При ректороманоскопії виявляють помірну набряклість слизової товстої кишки з виразками довгастої форми.

О. Ф. Білібін і його співробітники не визнають існування дизентерієподібних форм сальмонельозу, вважаючи, що випадки з подібним перебігом є не що інше, як справжня бактерійна дизентерія. Хоч в подібних випадках іноді й вдається виділити сальмонели з фекалій хворих (в 5—6%, за даними вищезгаданих авторів), але ці сальмонели являють собою явище так званого нозопаразитизму, тобто є лише мікробами-супутниками дизентерійних мікробів.

Трапляються іноді випадки локального або екстраінтестинального сальмонельозу, які симулюють картину «гострого живота» і призводять до діагностичних помилок та непотрібного хірургічного втручання.

Тифоподібна форма сальмонельозу клінічно може нагадувати черевний тиф або паратиф з гарячкою боткінського типу, яка триває 1—2 тижні, із збільшенням селезінки, іноді з висипом розеольозного або еритематозного характеру. При такій формі звичайно бувають і шлунково-кишкові розлади. Проте останніх може і не бути.

Грипоподібна форма характеризується відсутністю шлункових розладів. Захворювання проявляється помірним підвищенням температури, головним болем, загальною розбитістю. Тривалість хвороби при цьому не перевищує 1—2 днів. Г. П. Руднєв цілком справедливо вважає невдалим і нераціональним називати такі випадки захворювання грипоподібною формою сальмонельозу, тому що немає ні клінічних, ні епідеміологічних достатніх підстав для такого визначення.

Певного клінічного й епідеміологічного значення набирає сальмонельозна септицемія, або септична форма інфекції, з наявністю локальних уражень (менінгіт, артрит, пієлонефрит, підшкірні абсцеси). Летальність при цих ураженнях буває досить високою. Такі форми спостерігаються частіше в дітей. О. Ф. Білібін об’єднує останні три форми сальмонельозу в одну — генералізовану, виділяючи в окремий підрозділ форми з кишковими проявами та без них. Крім того, він виділяє субклінічну форму бруцельозу (тобто носійство) і нозопаразитичну як з явищами генералізації процесу, так і при наявності лише локальних змін в організмі.

Лабораторна діагностика. Для виявлення етіології захворювання потрібне бактеріологічне дослідження крові, жовчі, сечі, фекалій та блювотних мас. У летальних випадках матеріалом для бактеріологічного дослідження будуть також внутрішні органи, мезентеріальні вузли, відрізки кишечника. Посів роблять на середовища збагачення (найкраще селенітові, або з тетратіонатом), а також на щільні середовища (вісмут-сульфат-агар, Плоскірьова, Левіна, Ендо).

Матеріал треба сіяти якнайраніше. Виділені культури випробовують монорецепторними сироватками. Кров сіють на жовчне рідке середовище, а також на цитратне середовище Фервоорта. При можливості доцільно дослідити і залишки харчових продуктів, які підозрівають як причину зараження.

Крім бактеріологічних, використовують також серологічні дослідження, зокрема реакцію аглютинації. При останній позитивний наслідок виявляється на 7—8-й день і пізніше від початку захворювання. При одноразовому дослідженні позитивну реакцію аглютинації можна виявити лише в 20% захворілих (В. А. Башенін). Діагностичне значення серологічного дослідження збільшується, якщо його кілька разів повторювати, але тоді серологічний діагноз набуває лише ретроспективного значення. Застосовується також реакція непрямої аглютинації парних сироваток, здобутих на 3—4 і 9—10 дні від початку захворювання. Діагностичний титр — 1 : 160.

Диференціальний діагноз. При встановленні діагнозу сальмонельозу, крім клінічної картини та даних лабораторних досліджень, слід враховувати також епідеміологічні дані. Особливо підозрілими на сальмонельоз є випадки, коли захворювання виникає одночасно у великої групи людей, що споживали харчові продукти з одного джерела. Це можуть бути і харчові інтоксикації небактерійного походження. Але при них після надання медичної допомоги та усунення отруйних речовин з організму (промивання шлунка, проносні) хворобливі явища зникають відносно швидко. Гарячки немає. Бактеріологічні дослідження не виявляють патогенної флори, реакції аглютинації негативні. При сальмонельозі ж спостерігається протилежне.

Гастроентерити, які спостерігаються в осіб з недостатністю травних функцій, особливо при погрішностях у дієті, звичайно не мають епідемічного характеру і виникають в поодиноких випадках.

В анамнезі таких хворих є вказівки на змінену чутливість шлунково-кишкового тракту до відхилень від дієти. Клінічно гастроентерити перебігають без гарячки та інших тяжких токсичних проявів; інтоксикація минає після введення неперетравленої їжі. Випадки сальмонельозу, що супроводжуються болем у животі і колапсом, треба диференціювати з абдомінальною формою інфаркту міокарда. Остання встановлюється на підставі даних електрокардіографії.

Відповідальним завданням є диференціація найгострішої форми сальмонельозного гастроентериту з холерою. Епідеміологічне остання характеризується більшою контагіозністю. При холері не буває здуття живота; кал не має різкого запаху і не темніє при стоянні на повітрі; температура тіла знижена, ректальна температура за винятком тяжких випадків, навпаки, підвищена, біль у животі менш інтенсивний, ніж при сальмонельозі. В сумнівних випадках треба негайно ізолювати хворого і зробити відповідні бактеріологічні дослідження.

Слід обережно ставити діагноз дизентерієподібної форми сальмонельозу, бо навіть виділення сальмонел не виключає дизентерійної етіології захворювання. Тому лише наявність сальмонел у хворого та відсутність дизентерійних паличок (при багаторазовому дослідженні фекалій) дозволяє виключити дизентерію і зупинитись на діагнозі сальмонельозу. При сальмонельозі спастичні явища у сигмовидній кишці менш виразні, ніж при дизентерії.

Тифоподібна форма сальмонельозу відрізняється від черевного тифу та паратифів меншою тривалістю гарячки; гепатолієнальний синдром не є постійною ознакою сальмонельозу і виражений менше. Немає лейкопенії з відносним лейкоцитозом. Вирішують діагноз бактеріологічні дослідження крові, сечі, фекалій та ін. і реакція аглютинації.

Лікування. Незалежно від форми хвороби при лікуванні хворих на сальмонельоз потрібно негайно усунути збудника з організму, нейтралізувати його токсини, а також забезпечити боротьбу з явищами недостатності серцево-судинної системи та інших порушень токсичного походження. Щоб усунути збудника і залишки інфікованої їжі, потрібно негайно промити шлунок слабким розчином перманганату калію, 5% розчином соди, звичайною водою з додаванням адсорбуючих речовин (активоване вугілля, карболен, адсорган і т. д.). Промивати шлунок треба не тільки відразу після виникнення перших проявів захворювання, а навіть через 1—2 дні, якщо з якихось причин цього не було зроблено раніше. При сальмонельозі нерідко виникає спазм пілоруса, в зв’язку з чим евакуація їжі із шлунка порушується і ті частки їжі, які затримуються в ньому, можуть стати джерелом дальшої інтоксикації. Після промивання шлунка хворому слід призначити проносні (сольові). До речі, магнію сульфат діє антиспастично і, спричиняючи транссудацію в кишечник, сприяє швидкому усуненню збудників та їх токсинів з організму.

При ослабленні серцево-судинної діяльності впорскують кордіамін по 2 мл 2—3 рази на день, 10% розчин кофеїну по 1 мл або 5% розчин ефедрину по 0,6—1 мл 2—3 рази на день. При рясних проносах, збезводнюванні та згущенні крові доцільно підшкірні вливання по 500—1000 мл фізіологічного розчину або внутрішньовенне вливання 3% розчину натрію хлориду по 100—200 мл, рідини Полосухіна. Це сприяє поповненню втрачених хлоридів, відновленню гемодинаміки, ізотонії та ізоосмії крові і швидкому виведенню токсинів з організму. В тяжких випадках корисне переливання плазми по 80—100 мл, ще краще — гемодезу або нео-компенсану (6% полівінілпіролідон) по 300 мл. Хворого зігрівають. При тривалих проносах призначають левоміцетин по 0,5 г 4 рази на день, у тяжких випадках сигмаміцин, морфоциклін 300 тис. ОД внутрішньовенно.

Лікувальна ефективність антибіотиків при салмонельозах проте невелика.

Навіть при легких формах захворювання на сальмонельоз хворого слід переводити на дієту. Якщо хворий не дуже виснажений, то в перші 1—2 дні йому радять утриматись від приймання їжі або призначають сувору щадну дієту (чай, слизові супи, кава). Треба призначати велику кількість рідини. На 3—4-й день, залежно від інтенсивності шлунково-кишкових розладів, додають слизові відвари рису, саго, манної або вівсяної крупи, протерті каші на воді, киселі. Рослинної клітковини в усіх її видах, молочних та смажених страв треба уникати. Пізніше обережно призначають нежирний і неміцний бульйон з фрикаделями, парові котлети, парову нежирну рибу. Перейти на звичайне харчування можна через 10—12 днів. Слід пам’ятати, що передчасний перехід на звичайну їжу або надмірне споживання її, навіть у пізні періоди хвороби, може призвести до виникнення хронічних розладів шлунково-кишкового тракту.

Профілактика. Основні заходи по запобіганню сальмонельозам повинні бути спрямовані на усунення умов, які сприяють попаданню збудника в організм людей. Треба своєчасно виявляти носіїв сальмонел, особливо серед працівників громадського харчування, торговельної мережі, медичних та дитячих закладів. Слід забезпечити старанний ветеринарно-санітарний нагляд за тваринами, які підлягають забою, за санітарним станом боєнь, транспортуванням і збереженням м’яса та м’ясних продуктів. Тварин, які підлягають забою, забитих тварин та їх м’ясо повинні ретельно оглядати ветеринарні працівники. М’ясо змушеного забою забороняється пускати у загальну систему постачання. Для ковбасних виробів йога можна використовувати тільки пісня бактеріологічного контролю.

М’ясо, яке поступило на кухні (в їдальні, ресторани тощо), до безпосередньої кулінарної обробки повинно зберігатись у холодильниках; це в певній мірі запобігає випадковому розмноженню мікробів. Обробку сирого м’яса слід строго відокремлювати від процесів обробки вареного м’яса, півфабрикатів або готових страв

Це стосується і риби та рибних страв. За ними повинен бути встановлений суворий санітарний нагляд, починаючи з моменту улову, в процесі обробки, зберігання, транспортування.

Забороняється використовувати яйця водоплавних птахів для готування їжі на підприємствах громадського харчування, в харчових блоках дитячих та лікувальних закладів.

Вхід на сайт

Реклама

Пошук

Попередження
При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на www.infection.ucoz.org обов'язково.

Збережи для інших

103
Швидка медична допомога

Микробиология
Микробиология

Copyright MyCorp © 2018uCoz