Інфекційні хвороби Вівторок, 23.10.2018, 01:25
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту

Статистика

Реклама

Класифікація клінічних форм бруцельозу. Різноманітність клінічних явищ при бруцельозі потребує створення класифікації клінічних форм хвороби. Найбільш популярною є класифікація Г. П. Руднєва, який розрізняє гострий, підгострий, хронічний, прихований (латентний або безсимптомний) та резидуальний бруцельоз. Класифікація клінічних форм бруцельозу виглядає так:
За важкістю перебігу - Легкі форми, середньої тяжкості, тяжкі форми
За тривалістю хвороби - Гострий бруцельоз (тривалість 2—3 міс.), підгострий (3—6 міс.), хронічний (понад 6 міс. із загостреннями, рецидивами, латенцією).
За станом хворого - Фаза компенсації, субкомпенсації, декомпенсації За етіологічним принципом - декомпенсації Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis
За переважаючим ураженням певних органів або систем (головним чином це стосується хронічного бруцельозу) - Локомоторна форма, вісцеральна, нервова, урогенітальна, комбінована
За нозологічним діагнозом - Бруцельоз чистий, бруцельоз — мікст (бруцельоз супроводить-ся іншими інфекціями)
За наслідком захворювання та трудовим прогнозом - Повне видужання, неповне видужання, резидуальний бруцельоз (клініка наслідків хвороби)

Лабораторні методи діагностики. Вирішальним методом є бактеріологічний, найбільш певним — виділення гемокультур. 10 мл крові, взятої з вени (краще під час гарячки), сіють у флакон з 100 мл 0,2% цитратного нейтрального бульйону або 3—5 мл крові сіють у 2 флакони з 40—60 мл м’ясо-пептонного чи печінкового бульйону. Користуються також посівом 0,1—0,2 мл крові, розведеної 1 : 3 цитратним бульйоном, в жовтковий мішок курячого зародка. Гемокультури вдається виділити, головним  чином, у гострому періоді хвороби, не пізніше перших 3 місяців від початку захворювання. Можна користуватись також методом уринокультур. Сечу, взяту катетером, центрифугують, осад сіють на агар з домішкою генціанвіолету (1 :200 000). Існують, крім цього, методи мієло- культур — посів пунктатів кісткового мозку; аденокультур посів пунктатів  лімфатичних вузлів або їх шматків, узятих за допомогою біопсії (Жанбон і Бертран).
Користуються також біологічним методом — заражають лабораторних тварин матеріалом, узятим від хворих (кров, сеча, пунктати тощо). Слід згадати, що ріст бруцел на штучних середовищах іде дуже повільно, не менше 3 тижнів. Крім того, зазначені вище дослідження можна здійснювати лише в спеціальних лабораторіях, бо маніпуляції з живими бруцельозними культурами дуже небезпечні.


Найбільш доступні методи лабораторної діагностики бруцельозу— це серологічні дослідження (реакції аглютинації Райта та реакція Хеддльсона — Кайтмазової). Реакцій Райта виникає досить закономірно вже з початку захворювання, вона буває позитивною також при латентних, безсимптомних формах захворювання і лишається такою досить довго. Діагностичний титр її 1 :200 і вище.


Ще більшу популярність для діагностики бруцельозу має експрес-метод — реакція аглютинації на предметному склі Хеддльсона— Кайтмазової. На скло наносять мікропіпеткою 0,01; 0,02; 0,03 та 0,08 мл сироватки крові хворого і до кожної краплі додають по 0,03 мл спеціально виготовленого антигену Хеддльсона (вбита кип’ятінням емульсія бруцел в 12% розчині хлориду натрію з додаванням фарби метиленового синього або генціанвіолету). Якщо виникне аглютинація, то у змішаній рідині, вже через 5—8 хвилин будуть випадати пластівці і реакція вважатиметься позитивною.


Для контролю беруть ще 0,02 мл сироватки і змішують з краплею фізіологічного розчину. Для контролю антигену беруть 0,03 мл фізіологічного розчину і додають 0,03 мл антигену. Щоб реакція була більш чіткою, скло з нанесеними на нього краплями рівномірно підігрівають. Коли аглютинація виникає в краплі з 0,08 мл сироватки, це відповідатиме титру аглютинінів 1 :50, аглютинація з 0,04 мл сироватки — відповідно 1:100, з 0,02 мл — 1 : 200 і з 0,01 мл сироватки — 1 : 400.


Вважають, що реакція Хеддльсона чутливіша, ніж Райта. Е. Г. Алієв запропонував ставити реакцію Хеддльсона зі слиною хворих на бруцельоз.


Нерідко для діагностики бруцельозу користуються опсоно-фагоцитарною реакцією, а в спеціальних лабораторіях — також реакцією зв’язування комплементу. Остання реакція дуже чутлива, але стає позитивною не раніше як через 20—25 днів від початку захворювання, в той час як обидві реакції аглютинації стають позитивними вже з перших днів хвороби.


Реакції Райта і Хеддльсона, проте, можуть бути позитивними при деяких інших захворюваннях, зокрема при туляремії, лімфогранулематозі, сепсисі, тифах і навіть неспецифічних поліартритах. Тому потрібні повторні дослідження, причому для діагностики має значення зростання титру аглютинінів у перебігу хвороби.


Досить зручним методом для діагностики бруцельозу є алергічна проба Бюрне (внутрішньошкірна). В шкіру передпліччя впорскують 0,1 мл антигену — бруцеліну (фільтрат тритижневої бульйонної культури бруцел). Для контролю в шкіру другого передпліччя вводять 0,1 мл стерильного бульйону. В позитивному випадку на місці впорскування антигену вже через 8 годин виникають почервоніння, набряклість і болючість, які тривають до 2— З діб. Оцінка реакції проводиться через 24 години після впорскування антигену. Реакція Бюрне стає позитивною вже з 8-го дня хвороби.


За останній час запропоновані нові діагностичні дослідження:

1) реакція непрямої аглютинації (П. А. Вершилова і М. М. Чернишова) яка є більш чутливою, ніж реакції Райта і Бюрне; буває позитивною у хворих на гострі і хронічні форми бруцельозу і у вакцинованих і негативною — у осіб з резидуальними постбруцельозними змінами. Діагностичний титр її 1 : 100 і вище;

2) метод люмінесцентних антитіл;

3) реакція Кумбса.


Диференціальний діагноз. Бруцельоз нерідко сплутують з ревматизмом, малярією, черевним тифом, туберкульозом, гострим та хронічним сепсисом, рідше з туляремією, Ку-гарячкою та ін.


На відміну від ревматизму при бруцельозі рідше спостерігаються ураження дрібних суглобів та стійке прискорення зсідання еритроцитів. При ревматизмі спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, набагато частіше, ніж при бруцельозі, уражується серцевий клапанний апарат. Нетипові для ревматизму і гепатолієнальний синдром та збільшення лімфатичних вузлів.


При бруцельозі на відміну від малярії немає точної послідовності гарячкових приступів і апірексій, озноби виражені значно менше, анемія невиразна. При малярії набагато рідше спостерігаються ураження локомоторного апарата та статевих органів. Негативний наслідок паразитоскопії крові дозволяє відкинути малярію.


Тривала гарячка або субфебрилітет при збільшенні лімфатичних вузлів може дати привід від сплутування бруцельозу з дитячим туберкульозним аденітом. При туберкульозі може бути біль у суглобах (так звана форма Понсе), а також стійкі зміни у суглобах (туберкульозний коксит, гоніт і т. п.). Можливі і туберкульозні епідидиміти. Міліарний туберкульоз з його неправильною стійкою гарячкою і потінням також може нагадувати бруцельоз. Тут враховуються дані рентгенологічних досліджень, зокрема рентгенографії легенів, виділення туберкульозних паличок, туберкулінові реакції.


Від гострого та хронічного сепсису бруцельоз відрізняється більш доброякісним перебігом, рідкістю уражень серця, нирок, відсутністю геморагій, піємічних метастазів, анемії, нейтрофільного лейкоцитозу.


Для Ку-гарячки типові інтенсивний головний біль, кашель, біль у грудях, брадикардія, клінічні та рентгенологічні зміни у легенях.


Нервові форми бруцельозу вимагають диференціальної діагностики з ураженням нервової системи іншої етіології. Для встановлення діагнозу нейробруцельозу потрібний докладний і ретельно зібраний епідеміологічний анамнез. Бруцельозний менінгіт відрізняється від туберкульозного більш сприятливим перебігом і порівняно невеликими лікворологічними змінами, а від менінгококового — менш бурхливим перебігом, відсутністю помутніння спинномозкової рідини і лейкоцитозу в крові. При сифілітичних ураженнях нервової системи буває позитивною реакція Вассермана. Бруцельозні ураження периферичної нервової системи (неврити, радикуліти і т. д.) супроводяться тривалою гарячкою, нерідко ундулюючого характеру. Проте легкі, а також хронічні форми бруцельозних уражень периферичної нервової системи можуть перебігати без гарячки, і тому нерідко їх не розпізнають. Стійкі неврити, радикуліти, плексити та інші ураження периферичної нервової системи, що погано піддаються звичайним методам лікування, повинні бути обстежені для виявлення можливої їх бруцельозної етіології.


Як зазначалось вище, прогноз при бруцельозі для життя, зважаючи на невисоку летальність (0,5—6%), звичайно сприятливий. Смерть рідко настає в гострому періоді хвороби; частіше це буває при ураженні центральної нервової системи (менінгіт, менінгоенцефаліт) або серця. Але тривалий перебіг хвороби і стійкі ураження нервової системи, опірних та внутрішніх органів надовго роблять людей непрацездатними, а тяжкі деформації опірних органів, цирози паренхіматозних органів при резидуальному бруцельозі спричиняють інвалідність.


Лікування хворих на бруцельоз — проблема, яка ще й досі остаточно не розв’язана. Лікування бруцельозу повинно бути комплексним. Потрібно застосовувати: 1) хіміотерапевтичні препарати та антибіотики; 2) імунобіологічні методи лікування; 3) гормонотерапію та інші засоби підвищення реактивності організму; 4) фізіотерапевтичні методи з рентгенотерапією та бальнеотерапією; 5) симптоматичні та загально зміцнюючи методи лікування. Необхідно дбати також про збереження емоціонального тонусу хворих, завжди вселяти у них впевненість в те, що лікування дасть позитивні наслідки. Пригнічений стан, егоцентризм, зневіра в ефективність лікування — все це може призвести до затягування хвороби, частих загострень тощо. Тут велике значення має психотерапія.


Хіміотерапевтичні препарати та антибіотики. Лікування антибіотиками доцільне в гострому періоді хвороби. Найбільш ефективні препарати групи тетрацикліну: тетрациклін, ауреоміцин, тераміцин. Ці препарати призначають всередину по 0,3 г 4 рази на день протягом 10—15 днів. Такі курси повторюють 2—3 рази з інтервалами в 10—15 днів. Доцільно також застосовувати левоміцетин за схемою І. Л. Богданова, який рекомендує призначати цей препарат трьома циклами: перший цикл—по 0,5 г 6 разів на день протягом 7—8 днів, перерва 5 днів; другий — по 0,5 г 6 разів на день протягом 6 днів, перерва 6 днів; третій цикл — по 0,5 г 4 рази на день протягом 4—6 днів. Усього на курс лікування потрібно 47—54 г левоміцетину.


Якщо перелічені антибіотики викликають блювання, нудоту, висипи, гінгівіт, глосит і т. д., то замість них доцільно призначати внутрішньом’язово стрептоміцин по 500 тис. ОД на добу протягом 10 днів. 3. В. Єрмольєва, Л. В. Яровой, Н. І. Гівенталь та В. А. Шаламай застосовували внутрішньом’язово солянокислий тетрациклін по 40—60 мг на добу і окситетрациклін по 80 мг на добу. Таке лікування давало добрий ефект. Тут лікувальні дози препаратів майже в 10 разів нижчі, ніж при пероральному вживанні, тому побічний негативний вплив спостерігається рідше.


Румунські вчені А. Поп та Б. Ісак рекомендують лікувати хворих на бруцельоз антибіотиками за такою схемою (табл. 3),


Лікування антибіотиками не запобігає виникненню рецидивів хвороби, затягуванню її та переходу в хронічний перебіг. Всі хіміотерапевтичні препарати, діючи етіотропно, обривають гарячку, зменшують явища загальної інтоксикації, але недостатньо впливають на імунобіологічну реактивність організму. Для досягнення цього впливу потрібні також інші методи лікування, зокрема вакцинотерапія.


Вакцинотерапія. Лікувальний ефект вакцинотерапії при бруцельозі настає внаслідок її десенсибілізуючої дії. Особливо показана вакцинотерапія в зв’язку з тенденцією бруцельозу до затяжного і хронічного перебігу, коли виникає потреба у підвищенні імунобіологічної реактивності організму. Найчастіше застосовують стандартні полівалентні бруцельозні вакцини, які вводять у шкіру (П. О. Алісов), підшкірно (Л. К. Коровицький), внутрішньом’язово (Г. А. Пандиков), внутрішньовенно (Г. П. Руднєв, Г. Гулієльмо) та комбіновано. Найбільш популярним та ефективним є двох етапний внутрішньовенний метод (Г. П. Руднєв, 1945) — вводять по 300—500 тис. мікробних тіл, інтервал 1,5—2 години. Через кожних 4—5 днів вакцину вводять повторно, також двох етапна в тих же дозах (метод монодоз). Останнім часом Г. П. Руднєв радить користуватись також двох етапним лікуванням, але зменшуваними дозами. Так, у перший день лікування вводять по 500 тис. м. т., після дво-триденної перерви — по 300 тис. м. т., через наступних три-чотири дні — по 200 тис. м. т., потім знову роблять перерву на 4—5 днів і т. д.


Коли у хворого виникає тяжка загальна реакція на внутрішньовенне введення вакцини, призначають мінімальні дози, наприклад по 200, 100, 50 тис. м. т., а потім — монодози. Лікування можна починати навіть із ще нижчих доз: 50, ЗО тис. м. т. і т. д,


Лікування вакциною доцільно проводити курсами по 4—7 вливань. Перед початком і після закінчення лікувального курсу треба призначати зміцнюючи терапію (раціональна дієта, глюкоза, вітаміни, переливання крові тощо). Часом після дво- тритижневої перерви курс лікування повторюють. Через те що у деяких хворих, навіть після введення невеликих доз вакцини, спостерігається досить бурхлива вакцинальна реакція з підвищенням температури, загальною розбитістю і т. д., І. Л. Богданов радить розчиняти потрібну дозу вакцини в 8—10 мл 0,5% розчину новокаїну. При такому застосуванні препарату вакцинальна реакція перебігає не так бурхливо.


Г. П. Руднєв вважає, що вакцинотерапія показана не тільки при хронічних та підгострих, але й при гострих формах бруцельозу. Терапевтичний ефект від двох етапної вакцинотерапії він пояснює «сумацією подразнень».


Л. Д. Левіна зазначає, що після проведення курсу вакцинотерапії за двох етапним методом у 68,1% випадків все ж таки виникали рецидиви захворювання, найчастіше вже в перші 3 місяці після закінчення лікування і виписки хворих з лікувального закладу. Тому слід оберігати реконвалесцентів від різних «провокуючих» факторів (охолодження, травми тощо), особливо в перші місяці після закінчення лікування.


Для осіб, які бурхливо реагують на внутрішньовенне введення вакцини, для виснажених, ослаблених і т. д. доцільно застосовувати внутрішньошкірний метод вакцинотерапії за Алісовим.


Вакцину розчиняють фізіологічним розчином до концентрації 100 млн. м. т. в 1 мл. Спочатку впорскують 0,1 мл вакцини в шкіру стегна, на 2-й день — по 0,1 мл в два місця, на 3-й — по 0,1 мл в три місця і т. д.; отже, на 10-й день хворий одержить 100 млн. м. т. (по 0,1 мл вакцини в 10 місць).


І. В. Сеппі запропонував метод короткотермінової підшкірної вакцинотерапії бруцельозу. Лікування триває 3 дні. Протягом 1-го дня впорскують 0,5—1—2—5 млн. м. т. (інтервали між введенням — 4 години); на 2-й день 5—10—20—50 млн. м. т, На 3-й день вакцину впорскують тричі по 50—100—200 млн. м. т.


Вакцинотерапія протипоказана особам, в яких, крім бруцельозу, виявляють активний туберкульоз, хвороби серця, печінки, нирок, захворювання крові та кровотворних органів, а також жінкам у другій половині вагітності. Вакцинотерапія неефективна при резидуальних (постбруцельозних) проявах.


Гормонотерапія. Якщо ефекту від лікування антибіотиками немає і переважають алергічні прояви хвороби, то при підгострих та хронічних формах бруцельозу доцільно застосовувати гормонопрепарати: адренокортикотропний гормон (АКТГ), кортизон та його аналоги (преднізолон, преднізон та ін.). їх необхідно давати хворим одночасно з антибіотиками. Лікування потрібно проводити диференційовано з врахуванням стану гіпофізарнонадниркової системи.


Ю. Н. Гурський радить проводити лікування антибіотиками з гормонами за такою схемою: тераміцин або тетрациклін по 800 тис. ОД на добу (8—12 млн. на курс), або левоміцетин по 3 г на добу (ЗО г на курс), або внутрішньом’язово впорскують тераміцин по 100 тис. ОД на добу (1—2 млн. на курс); одночасно кортизон всередину чи внутрішньом’язово по 100—300 мг на добу, преднізон по 20—40 мг на добу. Всього на курс лікування йде 2—5 г кортизону або 0,3—0,8 г преднізону. Лікування триває до зникнення больових явищ і зниження температури. З метою розсмоктування рубцевих змін у суглобах, циротичних змін у внутрішніх органах доцільно призначити лідазу по 64 ОД підшкірно АЦС—сироватку Богомольця 1:10 по 0,5—1 мл підшкірно 3—5 ін’єкцій з 2—3-тижневими інтервалами.


Фізіотерапія. Фізіотерапевтичні лікувальні засоби, особливо масаж, лікувальна фізкультура, УВЧ, показані при всіх формах бруцельозу. При підгострих та хронічних формах хвороби з наявністю локальних уражень застосовують аплікації озокериту або парафіну на уражені суглоби, іоногальванотерапію, діатермію, радонові та сірководневі ванни. Г. П. Руднєв та А. Ю. Крумберг запропонували при затяжних і резидуальних формах бруцельозу рентгенотерапію. Г. П. Руднєв спостерігав добрий лікувальний ефект від застосування при бруцельозі електропірексії. Але доцільніше призначати пірогенал 2—5 мкг через день або продігіозан (15—50 мкг 1 раз у 4—5 днів).


Курортне лікування показане в періоди, коли немає гарячкових реакцій, тобто не раніш як через 3 місяці після закінчення гарячки. Хворих найдоцільніше надсилати на курорти, де є сірководневі, радонові, рапні ванни (П’ятигорськ, Сєрноводськ, Цхалтубо, Любінь Великий, Євпаторія, Одеса та іін.).


Особи, які перехворіли на бруцельоз, допускаються до роботи, не зв’язаної з доглядом за здоровими тваринами та виробленням молочних продуктів. До цих видів робіт перехворілі на бруцельоз особи можуть допускатися не раніше як через 2 місяці після зникнення проявів хвороби або після дворазових негативних наслідків при бактеріологічному дослідженні виділень.


Симптоматичне лікування. Оскільки при бруцельозі у зв’язку з невритами, міозитами, фіброзитами і т. д. на перший план нерідко виступає больовий синдром, то слід широко застосовувати анальгетичні засоби лікування. Амідопірин, анальгін в поєднанні з снотворними зменшують відчуття болю. При артритах і сакроілеїтах доцільно давати бутадіон до 0,6 г на добу або реопірин по 1 драже 4—6 разів на день. При невралгіях, невритах іноді допомагає новокаїнова блокада за методом повзучого інфільтрату: 0,25% розчин новокаїну вводять внутрішньошкірно по ходу нервів у кількості 25—100 мл, залежно від ширини ураження; при радикулітах новокаїн впорскують в місце найбільшої болючості, біля хребта на глибину 4—5 см у кількості 20—40 мл (Г. П. Руднєв). При поліневритах, розлитих болях доцільно внутрішньовенно вливати 3—10 мл 0,25% розчину новокаїну 4—5 разів щоденно.


Слід сказати, що при хронічному декомпенсованому бруцельозі антибіотики можна застосовувати лише при підвищеній температурі. При нормальній температурі доцільно призначати не антибіотики, а вакцино- і рентгенотерапію, новокаїнову блокаду, гемотрансфузії, біогенні стимулятори, фізіотерапевтичні та загально зміцнюючи засоби. При субкомпенсованому та компенсованому бруцельозі лікування проводиться амбулаторно. Вакцину вводять тільки внутрішньошкірно (за Алісовим) або внутрішньом’язово. В останньому випадку доцільно призначати бруцелін у зростаючих дозах (0,2; 0,5; 1,0; 2,0; 2,5 мл) двічі на тиждень. Іноді проводять три таких курси лікування з місячними інтервалами між ними. Доцільно проводити також теплові фізіотерапевтичні процедури, загально зміцнюючу терапію, курортне лікування. При латентному бруцельозі активне лікування протипоказане.


Профілактика. Люди заражаються переважно від свійських тварин, які створюють резервуар, джерело бруцельозу. Цілком природно, що раціональні профілактичні заходи серед людей ефективні лише при одночасному здійсненні відповідних ветеринарних заходів, спрямованих на знешкодження і ліквідацію вогнищ інфекції серед сільськогосподарських тварин. Для цього треба: 1) забезпечити локалізацію вогнищ бруцельозу шляхом організації особливих бруцельозних господарств, не допускаючи туди здорових тварин і запобігаючи поширенню цього захворювання у здорові господарства; 2) вжити заходів по оздоровленню уражених отар: ізолювати хворих тварин, вирощувати молодняк окремо від них; 3) забезпечити ретельну очистку території тваринницьких ферм, поточну дезінфекцію 20% розчином хлорного вапна, 5% розчином лізолу, 3% розчином хлораміну в стійлах, особливо слід дезінфікувати підлогу, гній, грунт, куди стікає сеча тварин. Не можна допускати до перевозки залізницею партій тварин, серед яких є підозрілі щодо бруцельозу.


Особи, які працюють у бруцельозних господарствах, повинні додержувати правил особистої гігієни та профілактики і систематично проходити лікарський огляд з перевіркою серологічних та шкірних реакцій. Персонал необхідно забезпечити гумовими рукавичками, спецодягом, милом та дезінфікуючими розчинами. Треба вжити всіх заходів для запобігання харчовому поширенню бруцельозу. В районах, де трапляється це захворювання серед тварин, необхідно кип’ятити або пастеризувати молоко і виробляти молочні продукти тільки з кип’яченого молока. М’ясо бруцельозних тварин доцільно засолювати, витримуючи його протягом 1,5-2 місяців.    


Специфічну профілактику бруцельозу застосовують, головним чином, серед робітників тваринницьких ферм, м’ясокомбінатів боєнь, а також в небезпечних на бруцельоз районах. Користуються живою бруцельозною вакциною ІЕМ АМН СРСР. Вакцину впорскують підшкірно одноразово: дорослим та дітям після 15 років  - 1 мл, дітям від 10 до 15 років —0,5 мл, від 7 до 10—0,3 мл. Щеплення слід застосовувати лише особам з негативними серологічними та алергічними реакціями. Через 10—12 місяців їм показана ревакцинація  при наявності епідемічних та епізоотичних показань. Останнім часом користуються також вакциною для нашкірного щеплення. Масові щеплення доцільно проводити за 1-3 місяці до початку періоду масового отелення худоби. Випадки захворювань у вакцинованих характеризуються легким іноді безсимптомним перебігом.

Вхід на сайт

Реклама

Пошук

Попередження
При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на www.infection.ucoz.org обов'язково.

Збережи для інших

103
Швидка медична допомога

Микробиология
Микробиология

Copyright MyCorp © 2018uCoz