Інфекційні хвороби Четвер, 19.07.2018, 10:35
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту

Статистика

Реклама

Холера (Cholera asiatica) — гостре інфекційне захворювання, яке характеризується явищами гострого запалення кишечника, тяжким клінічним перебігом, великою інтоксикацією, високою летальністю і здатністю набирати епідемічного, а іноді пандемічного поширення. Холера належить до так званих особливо небезпечних інфекцій. Термін «холера» — грецького походження і дослівно означає «витікання жовчі».

В Індії холера відома давно, але в Європі вона з’явилась лише у 1817 р. і від того часу за 100 років 6 разів набирала пандемічного поширення. У Росії перший класичний опис клініки холери подав військовий лікар Некрасов.


Етіологія. Зараз відомі 2 самостійних збудники холери: 1) холерний вібріон (Vibrio сота), відкритий Р. Кохом у 1883 році і 2) вібріон Ель-Top (Готшліхт, 1906 р.). Мають вигляд зігнутої палички, грамнегативні, біля одного з полюсів мають єдиний джгутик. Облігатні аероби, добре розмножуються на звичайних лужних середовищах. Відзначаються поліморфізмом: можуть бути паличкової, гіллястої та іншої форми. Холерний вібріон має соматичний О-антиген і джгутиковий Н-антиген. За змістом О-антигену розрізняють 3 типи холерних вібріонів: «Інаба», «Огава» і «Гікошіма». Описані фільтрівні та L-форми цих вібріонів. Відомо понад 10 різних фаготипів холерного вібріона. Холерний вібріон чутливий до тетрациклінів, хлороміцетину, особливо до поліміксйну, а також до сульфаніламідів і нітрофуранів. Вібріон. Ель-Top; відрізняється від холерного антигенними властивостями, не лікується холерними фагами (має 4 власних фаготипи), нечутливий до поліміксину, на 1 % пептонній воді ріст обох вібріонів визначається у вигляді плівки вже через 6—8 год після посіву. Цей вібріон має 2 типи: «Джем-джем» і «Целебес», з них другий більш патогенний.


Патогенна дія холерних вібріонів зумовлюється їх ендотоксином, який звільняється при руйнуванні мікроба, зокрема «холеро-геном» — особливо білковою термолябільною субстанцією вібріонів. Резистентність холерного вібріона в зовнішньому середовищі порівняно невелика. Мікроб нестійкий до висихання, швидко гине під впливом сонячного проміння і дезінфікуючих речовин, при нагріванні у вологому середовищі до 60° С гине за 10 хвилин, при кип’ятінні — відразу. До низьких температур вібріон відносно стійкий. Добре зберігається у воді від 1 години до 18 днів, наявність у воді органічних речовин сприяє не тільки збереженню, а й навіть розмноженню вібріонів. У вологому грунті при наявності органічних речовин, які надають йому лужної реакції, холерні вібріони можуть зберігатись від 8 до 91 дня; у молочних продуктах, холодних м’ясних, риб’ячих та овочевих стравах до 20, на свіжих овочах та фруктах — від 1 до 9 днів. На забрудненій фекаліями хворих на холеру білизні збудники переживають до 200 днів. Більшість відомих дезинфекційних речовин у звичайних концентраціях знищує холерних вібріонів за 1—10 хв. При наявності у воді концентрації активного хлору (2 мг/л) вібріони гинуть через З0 хв. Вібріон Ель-Тор більш резистентний, ніж Коха.


Епідеміологія. Холера — антропонозна інфекція; джерелом її є виключно люди — хворі та носії. Збудники холери перебувають у кишечнику людини і виділяються назовні з випорожненнями. Виділення хворими вібріонів починається ще в інкубаційному періоді захворювання. Під час активних гострих проявів хвороби вібріони виділяються в дуже великій кількості не тільки з фекаліями, а й з блювотними масами і навіть з сечею. Після зникнення всіх хворобливих явищ збудники можуть виділятись ще 1—3 тижні, але спостерігається й тривале носійство — до 3 років і довше. Особливо небезпечними є хворі на атипові форми холери, які перебігають у вигляді банальних шлунково-кишкових розладів. Здорове носійство спостерігається, головним чином, при великих спалахах захворювання, особливо при інфекції Ель-Тор. Шляхи передачі холери такі ж, як і при інших кишкових інфекціях: через брудні руки, забруднені фекаліями побутові речі, воду, харчові продукти, мух. В теплі пори року, коли люди споживають багато продуктів, що мають лужну реакцію (овочі, фрукти), а також багато води і різних напоїв, нейтралізується кислий вміст шлунка, що сприяє переходу вібріонів з шлунка в тонкий кишечник, де вони інтенсивно розмножуються. Тому спалахи холери найчастіше спостерігаються їв теплі пори року (липень — вересень). На ступінь поширення її істотно впливають соціально-економічні фактори: холера більш поширена в колоніальних і економічно нерозвинутих країнах. В СРСР у 1970 році виникли невеликі спалахи холери Ель-Тор у містах Одесі, Керчі, Астрахані.


Патогенез і патологічна анатомія. Потрапляючи через рот більшість холерних вібріонів гине в шлунку під дією соляної кислоти. Але, коли вміст шлунка злужується або перистальтика його посилюється, частина вібріонів проходить у тонкий кишечник, де розмножується в його слизовій оболонці. Тут велика кількість їх гине, при чому утворюються ендотоксини: «холероген» і особлива речовина — блокатор натрієвого насосу. Ці речовини спричиняють десквамацію епітелію кишечника, вихід рідини в його просвіт, велику втрату солей натрію, калію і натрію гідрокарбонату. Виникає профузний пронос, невпинне блювання. Внаслідок всіх цих явищ настає ексикоз, дегідратація та дисбаланс електролітів, гіпер протеїнемія, згустіння крові. Порушується циркуляція крові і робота нирок, погіршується кровопостачання тканин, знижується резервна лужність крові, настає ацидоз. Через стоншену внаслідок цього кишкову стінку ендотоксини холерного вібріона проходять у кров. Діючи отруйно на весь організм, вони особливо ушкоджують вегетативну нервову систему і вазомоторний, дихальний та терморегуляційний центри. Це призводить до стану так званого холерного алгіду, з явищами серцево-судинних розладів та розладів дихання. Морфологічні зміни при холері характеризуються виснаженістю, особливо рельєфністю контурів м’язів. Задубіння трупа настає швидко і триває довго, внаслідок чого бувають посмертні скорочення м’язів. Серозні листки вкриті слизоподібним нальотом, слизова тонкої кишки гіперемійована, стоншена.


Клініка. Інкубаційний період при холері триває від кількох годин до 6—7 днів. Перебіг холери може бути різний — від надзвичайно легких (амбулаторних) до найтяжчих блискавичних форм, при яких хворі вмирають за кілька годин.


Найтиповішу для холери клінічну симптоматологію дає алгідна і алгідно-асфіктична форма холери. Захворювання починається здебільшого вночі і характеризується певною циклічністю перебігу. Перша фаза — стадія холерного ентериту. Спочатку виникають невеликі болі в животі, загальна млявість. Швидко з’являються невтримні позиви на низ, без тенезмів, випорожнення часті, рясні, рідкі, хоч і зберігають каловий характер. Ці явища тривають від кількох годин до 1 —1,5 доби. Далі захворювання переходить в стадію холерного гастроентериту. Стан хворого гіршає. Частота випорожнень збільшується, вони стають рясними, безбарвними, втрачають свій каловий характер і швидко набувають вигляду рисового відвару, при стоянні розділяються на два шари: верхній  шар — каламутна рідина, нижній — осад зі слизом, лейкоцитами, злущеним кишковим епітелієм та кристалами трипельфосфатів. Фекалії часто мають запах сперми, іноді бувають забарвлені в червоний або рожевий колір. Вони буквально ллються з ануса хворого, кількість їх досягає 20—З0 літрів за день. До проносу, який весь час посилюється, досить швидко приєднується блювання. Як виняток, блювання може з’явитись перед проносом, що буває частіше при зараженні вібріоном Ель-Тор. Блювота надзвичайно рясна, б’є струменем. Кількість блювотних мас за день може досягти 5 літрів і більше, вони спочатку змішані з жовчю, іноді рожеві і навіть червоні, але швидко знебарвлюються і також набувають вигляду рисового відвару. Хворого мучить спрага, він весь час п’є, але уся випита рідина майже моментально викидається блюванням та проносом. Хворий швидко слабне, пульс гіршає. Виникають болючі м’язові корчі, спочатку в нижніх кінцівках, а згодом і в інших м’язах. Температура субнормальна. Живіт втягнутий, майже не болючий, при пальпації визначається плескіт. У цьому періоді хворий — «відкритий фонтан зарази», він найбільше виділяє в зовнішнє середовище вібріонів. Отже, друга стадія холери характеризується послідовною зміною проявів хвороби — пронос, блювання, корчі. Тривалість її близько 36—48 годин. Внаслідок блювання і проносу виникає збезводнювання організму.


Далі захворювання переходить у третю — алгідну стадію (аlgidus — холодний). Пронос зменшується і навіть припиняється. Хворий слабне, худне, він то лежить у стані прострації, то стає збудженим. Температура тіла під пахвою знижується до 35—34° С і нижче, проте в прямій кишці нерідко буває підвищення до 39° С і вище. З’являється сильна і тривала гикавка. Хворий виглядає дуже схудлим, очі бувають обведені синіми чи зеленими колами і або западають, або виявляється несправжній екзофтальм, повіки опущені. Виникає ціаноз: ніс і кінці пальців, а також вуха стають майже червоними, ніс загострюється і здається надмірно великим. Тургор шкіри втрачається, шкіра, зібрана в зморшки, не розправляється, на долонях і підошвах утворюються зморшки («руки пралі»). Тіло холодне, вкрите липким потом. Голос спочатку нагадує «крик качки», потім стає сиплим і навіть беззвучним через висихання голосових зв’язок. Хворі відчувають смертельний холод, стогнуть від корчів, скорочені в корчах м’язи стають твердими та щільними, як деревина. З боку серця відзначається псевдоперикардитичний шум тертя, а в легенях — плевральне тертя (від збезводнювання листків перикарду і плеври). Кров дуже згущена і погано витікає з голки, введеної у вену. При дослідженні крові виявляється псевдоеритроцитоз (до 6—9 млн.), лейкоцитоз (до 20—25 тис.). Діурез падає іноді до цілковитої анурії, що зв’язано як з великою витратою рідини, так і з ураженням нирок. В сечі — білок, циліндри, червонокрівці.


В деяких випадках під впливом енергійних лікувальних заходів стан хворого може поліпшитись. Випорожнення нормалізуються, зникають корчі, збільшується діурез, іноді — поліурія і полакіурія, зникає ціаноз, відновлюється голос, нормалізується склад сечі. Захворювання переходить в реактивну стадію: протягом 1—2 тижнів хворий одужує.

В інших випадках, при зростаючій серцевій слабості, хворий втрачає свідомість, виникає коматозний стан. Настає задишка, дихання стає чейн-стоксівським, ціаноз збільшується. Це вже, власне, термінальний період холери — асфіктична стадія, що є продовженням алгідної і закінчується звичайно смертю. Середня тривалість алгідно-асфіктичної холери з летальним наслідком — З доби. Проте спостерігаються первинні алгідні форми з більш швидким перебігом, без послідовного переходу стадії хвороби.


Інші клінічні форми холери. За останні роки стало відомо, що класична алгідна форма холери спостерігається тепер рідше (за даними І. К. Мусабаєва в 17,4%).


Гастритична форма холери. Характеризується блюванням, явищами загальної інтоксикації (загальна слабкість, судороги литкових м’язів) при відсутності проносу. Спостерігається, головним чином, при інфекції Ель-Тор.


Ентеритична форма. З’являються рідкі випорожнення, що зберігають каловий характер, 2—3 рази на добу при загальному задовільному стані хворого. Проте бувають випадки, коли випорожнення до 15 разів на добу, знебарвлені, спрага, корчі окремих м’язів, здебільшого жувальних і литкових.


Гастроентеритична форма. Характеризується гострим початком, частими рідкими випорожненнями, часто до 20 раз на добу. Згодом настає часте блювання, помірне збезводнювання, випорожнення і блювотні маси знебарвлюються, зменшується діурез, з’являються спрага, корчі литкових м’язів.


При всіх цих формах, при своєчасному і раціональному лікуванні хворі швидко видужують, перехід в алгідну стадію; не відбувається. Вони частіше спостерігаються при інфекції Ель-Тор,


Поруч з цими, порівняно доброякісними формами холери, можуть виникати і тяжкі, злоякісні форми.


Суха холера (Cholera sicca). У хворого відразу настають явища загальної інтоксикації (задишка, ціаноз, безперервні корчі, колапс) і за кілька годин настає смерть. Проносу і блювання немає.


Блискавична форма. Початок раптовий, пронос, блювання, швидко настають часті м’язові корчі, збезводнювання, колапс, менінгеальні явища. Смерть настає протягом першої доби.


Ускладненням холери є холерний тифоїд. Внаслідок інтенсивного пошкодження кишкової стінки мікроби кишечника можуть проникати в кров, тоді на фоні ще не закінчених ентеритичних чи гастроентеритичних явищ або алгіду у хворих підвищується температура, вони скаржаться на головний біль, шкіра стає рожевою, обличчя набрякає, червоніє. На шкірі виникає розеолоподібний висип, збільшується селезінка. Часом з’являються іхорозні або дизентерієподібні випорожнення, затьмарюється свідомість, діурез падає до анурії, настає слабість серцево-судинної діяльності. Нерідко настає смерть при явищах колапсу, уремії, коми.


Іншими ускладненнями є пневмонії з набряком легенів, паротити, флегмони, цистити. При реінфекції можливі рецидиви холери.


Прогноз холери завжди небезпечний: летальність — близько 40%. Останнім часом, у зв’язку з переважанням випадків холери, яка спричиняється вібріоном Ель-Тор, а також з застосуванням антибіотиків, кортикостероїдів і інших сучасних лікувальних засобів, летальність знизилась. Але після перенесення холери Ель-Тор частіше настає вібріононосійство.


Діагноз. Типовий для холери симптомокомплекс, навіть при алгідній її формі може бути також при сильмонельозних  гастроентеритах. Але при них, на відміну від холери, спочатку з’являється біль у животі, нудота і блювання, підвищення температури, згодом  пронос. Холеру також слід диференціювати з дизентерією, для якої на відміну від холери типові тенезми, слизо-кров’янисті випорожнення. Слід мати на увазі також отруєння грибами, арсеном, рициною, деякими отруйними хімікатами.


Матеріал для бактеріологічного дослідження збирають гумовими зондами з прямої кишки, ректальними тампонами, скляними ложечками або безпосередньо збирають фекалії і блювотні маси у чистий сухий посуд. Фекалій треба зібрати якнайбільше (біля 150 мл). Матеріал сіють на 1% лептонну воду або консервують у борно-буферному фосфаті і пересилають до лабораторії. Виділені культури перевіряють за допомогою реакції аглютинації з    О-сироваткою. Часом виділяються неаглютинабельні вібріони, але їх слід розцінювати як підозрілих по холері, особливо коли вони виділяються від хворих з типовою клінічною картиною.


За останній час для консервації матеріалу застосовують 2% пептонну воду з додаванням лугу або особливий консервант Рамакришна. Користуються також середовищами збагачення з телуритом. Досліджують трупний матеріал (відрізки кишок, жовчний міхур). Запропоновані і експрес-методи (А. В. Полєва і 3. В. Єрмольевої), фазоконтрастної мікроскопії з додаванням специфічної сироватки, метод мікро- і макроаглютинації з О-сироваткою, люмінісцентносерологічний метод — вони дозволяють дати позитивну відповідь за кілька годин і навіть хвилин. Виділені культури перевіряють на чутливість до антибіотиків.


Серологічна діагностика холери — реакція аглютинації — має переважно ретроспективне значення; визначають також титр вібріогцидних антитіл у сироватці.


Лікування. Із засобів етіотропної терапії найбільш ефективні антибіотики: тетрациклін, сигмаміцин, стрептоміцин, еритроміцин і левоміцетин. Тетрациклін призначають по 100—200 тис. ОД З—4 рази на добу внутрішньом’язово з 2% розчином новокаїну. Після покращання стану хворого, тетрациклін можна призначити всередину протягом 6 днів. Сигмаміцин — по 100 мг 2—4 рази на добу внутрішньом’язово, а після покращання — олететрин по 0,25 г З—4 рази на добу. Стрептоміцин — по 500 000 ОД 2—4 рази на добу. Левоміцетин по 2—4,5 г на добу всередину. Еритроміцин по 0,5 г 6 раз на добу.


Ефективність антибіотиків проте не завжди переконлива і тому не виключає інших методів лікування. Тривалість лікування 6 днів.


Фаготерапія себе виправдовує при лікуванні холери, що викликається класичним холерним вібріоном, при інфекції Ель-Тор вона не ефективна. Полівалентний холерний фаг призначають всередину 3 дні підряд: в перший день 15 мл внутрішньом’язово— 25 мл всередину, на 2—5 днів — по 25 мл всередину. При тяжких формах холери 5 мл фагу впорскують внутрішньовенно з 1 л фізіологічного розчину.


Серед методів патогенетичної терапії провідне місце займає боротьба з збезводнюванням і втратою солей. Одразу хворому вливають внутрішньовенно сольові розчини (5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату і 1 г калію хлориду на 1 л дистильованої води). Перший літр вливається струмінно протягом 10 хвилин, другий — протягом 20 хвилин, остатня кількість — за ЗО—60 хвилин. Кількість рідини — від 1 до 4 літрів і більше, яку попередньо підігрівають до 42—43° С. При алгіді орієнтовна кількість рідини дорівнює 10% ваги хворого. При гіперкаліємії розчин складається з 6 г ХаСІ і 4 г гідрокарбонату натрію на 1 літр дистильованої води.


Показником ефекту від вливання є порожевіння шкіри хворого, нормалізація пульсу, зменшення задишки, ціанозу. Залежно від наступного стану хворого вливання повторюють в кількості, яка відповідає розмірові втрати організмом води і солі. Якщо перше вливання не дало ефекту, кількість рідини доводять до 10 літрів і більше. Внутрішньовенно вводять до 500 мл 5% розчину глюкози. При алгідній формі корисні кортикостероїди (преднізолон, гідро-кортизон тощо). Гідрокортизон призначають по 150—200 мг на добу протягом 4—5 днів. Проте В. Н. Никифоров заперечує доцільність призначення кортикостероїдів при холері.


При дуже частому блюванні можна вливати 2,5% розчин аміназину по 1 мл. Дуже добре на хворих впливають гарячі ванни (40—41° С) з додаванням гірчиці: це розширює шкірні судини, збуджує серцеву діяльність.


Профілактичні заходи. Холера належить до групи так званих особливо небезпечних інфекцій, заходи проти яких передбачені Міжнародною санітарною конвенцією 1926 р.


Основний протихолерний захід, який треба здійснювати повсякденно — це забезпечення надійної санітарної охорони кордонів країни. На наших сухопутних кордонах функціонують санітарно-контрольні пункти, а на морських кордонах (особливо на Тихому океані, Чорному та Каспійському морях) — лікарські спостережні станції. Ці установи забезпечують огляд транспорту та осіб, які прибувають з-за кордону, особливо з місць, небезпечних щодо холери, з метою виявлення хворих та підозрілих на цю хворобу, а також їх ізоляцію і здійснення дезінфекційних заходів. Згідно з рішеннями Міжнародної конвенції, між країнами світу встановлена взаємоінформація про рух захворювань на холеру. В разі виникнення у сусідній з нами країні захворювання на холеру відділ охорони здоров’я відповідної прикордонної області складає оперативний план протихолерних заходів, в якому повинну бути передбачені:

а) організація і устаткування стаціонарів та ізоляторів, бактеріологічних лабораторій та дезінфекційних закладів;

б) підготовка транспорту для перевезення хворих;

в) підготовка медичних працівників для всіх видів робіт по боротьбі з холерою;

г) забезпечення лікувальними та лабораторно-діагностичними препаратами і посудом; д) проведення запобіжних щеплень серед населення загрожуваних районів і областей; е) організація щоденних подвірних обходів.


При виявленні хворих на холеру негайно організовують їх госпіталізацією на місці виникнення захворювання.  Транспорт для перевезення хворих повинен бути забезпечений підкладними суднами. Після перевозки хворого транспорт треба дезінфікувати.


Організовуючи стаціонар для ізоляції хворих, необхідно виділити два зовсім окремих, повністю ізольованих від інших та один від одного приміщення: перше призначається для хворих на холеру, друге — для хворих кишковими розладами, які здаються підозрілими на холеру.


У стаціонарах потрібно забезпечити суворий гігієнічний режим та повсякденну поточну дезінфекцію. Персонал, який призначається для обслуговування хворих, повинен бути відповідно підготовлений і вакцинований проти холери. Хворих дозволяється виписувати після триразового дослідження випорожнень з негативними наслідками, з перервами між дослідженнями по 5 днів. Перше дослідження проводиться не раніше 6-го дня після цілковитого клінічного видужання.

Перші 20 днів теля виписки реконвалесценти підлягають обсервації з щоденним медичним оглядом, після чого ще протягом 6 місяців вони знаходяться під медичним наглядом (кожні 20—30 днів їх бактеріологічно обстежують на вібріононосійство).


Крім стаціонарів для хворих та підозрілих на холеру, слід створити для осіб, що стикались з ними, карантинні обсерватори, а також окремі ізолятори для вібріононосіїв. Всі ці особи проходять санітарну обробку і підлягають ретельному бактеріологічному обстеженню. Дослідження випорожнень у вібріононосіїв проводиться раз на 5 днів до одержання дворазового негативного наслідку. Після виписки нагляд продовжується 3 місяці з обов’язковим бактеріологічним обстеженням через кожні З0 днів.


Про кожне підозріле на холеру захворювання медичний персонал повинен повідомляти у відділ охорони здоров’я і в МОЗ СРСР по телефону, телеграфу або з посильним.


Треба організувати сувору охорону та впорядкування джерел водопостачання, обов’язково хлорувати водоймища, забезпечити населення перевареною водою. Необхідно проводити інтенсивну боротьбу з мухами як у місцях їх виплоду, так і в житлових приміщеннях; забезпечити своєчасний вивіз сміття, очистку вигребів та їх дезінфекцію. Населення потрібно весь час інструктувати про заходи запобігання холері. У тих районах, де є найбільша загроза захворіти на холеру, необхідно зробити населенню протихолерну вакцинацію. Для вакцинації вживають рідку або суху холерну вакцину (стандарт 8 млрд. вібріонів в 1 мл). Суху вакцину розчиняють до стандарту в 10 мл фізіологічного розчину. Щеплення проводиться двічі з інтервалом 10 днів: доза на перше щеплення (для дорослих) — 1 мл, на друге — 1,5 мл.


Особам, яким вакцинація протипоказана, призначають холерний бактеріофаг від 5 до 50 мл з 5—20 мл 2% розчину соди. Другий раз бактеріофаг дають наприкінці строку карантину. Всім особам, які були в контакті з хворим на холеру, фагування проводиться за тією ж схемою, а також призначається медикаментозна профілактика: тетрациклін 0,2 г; олететрин 0,25 г або левоміцетин 0,5 г 3 рази на день протягом 3-х днів.

 

Вхід на сайт

Реклама

Пошук

Попередження
При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на www.infection.ucoz.org обов'язково.

Збережи для інших

103
Швидка медична допомога

Микробиология
Микробиология

Copyright MyCorp © 2018uCoz