Інфекційні хвороби Субота, 17.11.2018, 01:22
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту

Статистика

Реклама

Перший закон епідеміології говорить про те, що саме хвора (заражена) людина є одним з джерел (резервуарів) інфекції. Тому виявлення хворого і відповідна ізоляція його є першим протиепідемічним заходом для ліквідації епідемічного спалаху. Цілком зрозуміло, що чим раніше розпізнається інфекційне захворювання, тим своєчасніше забезпечується ізоляція хворого.


Своєчасна діагностика інфекційного захворювання має величезне значення для раціонального лікування хворого.


Для діагностики інфекційних захворювань користуються як загальноклінічними, так і спеціальними методами дослідження (лабораторні, інструментальні та ін.). Обстеження хворого починається з анамнезу, який складається з трьох частин (розділів): 
1) загальні відомості про хворого,
 2) найближчий анамнез, який включає в себе і епідеміологічний анамнез,
 3) віддалений анамнез. Записують загальні відомості: прізвище, ім’я та по батькові хворого, його вік та професію.


Треба пам’ятати, що певні інфекційні хвороби мають виразний професійний характер: сибірка, наприклад, частіше спостерігається в робітників шкіряних та вовняних підприємств, у працівників тваринництва іноді буває бруцельоз, під час сільськогосподарських робіт можуть виникнути лептоспіроз, геморагічні гарячки, трансмісивна туляремія, в городників та землекопів — правець, у конюхів — сап.


Необхідно визначити, звідки хворий прибув до лікарні — з ізольованої квартири або кімнати, з гуртожитку, казарми, готелю, підібраний на вулиці, перевезений з іншої лікарні. Місце, де виникло захворювання і з якого хворого було доставлено до лікарні, потребує особливої уваги як інфекціоніста, так і епідеміолога з метою епідеміологічного обстеження і застосування запобіжних заходів. Хворого розпитують, ким і як він був доставлений до лікарні — привезений родичами чи знайомим, спеціальним санітарним транспортом, з’явився самостійно. Потім записують скарги хворого — що змусило його звернутись за медичною допомогою.


При збиранні найближчого анамнезу визначають день захворювання, його початок (поступовий, раптовий), послідовність появи тих або інших ознак хвороби. Коли були коливання температури, треба з’ясувати, чи потів хворий; чи був головний біль, коли виник, чи посилювався протягом захворювання, де локалізувався. Виявляють наявність або відсутність болів у м’язах, суглобах, кістках; розпитують про суб’єктивні відчуття з боку серцево-судинної системи (серцебиття, задишка, біль у серцевій ділянці тощо); звертають увагу на наявність кашлю та його характер (сухий або з виділенням мокротиння, характер останнього), нежитю, болю в боках, болю при ковтанні. Розпитують про апетит, чи була нудота, блювання, запори або проноси, болючість при акті дефекації,  здуття живота, про характер випорожнення і частоту дефекацій. Якщо було блювання, то питають, чи зв’язане воно з прийманням і якістю їжі, визначають характер і кількість блювотних мас. Виявляють, який у хворого діурез, яка частота сечовипускань, чи є болісність при акті останніх, зміни кольору сечі, набряки під очима тощо; чи немає змін шкіри (висип, час його появи, порядок висипання, свербіння), слизових оболонок (світлобоязнь, сльозотеча, сухість у ротовій порожнині, біль при ковтанні, кашлі). Коли хворий в непритомному стані, слід спитати родичів, коли саме він знепритомнів, чи було при цьому збудження, судороги.


Дуже важливим є визначення етіологічних моментів (за даними хворого), які могли спричинити це захворювання. Це складає основу так званого епідеміологічного анамнезу. Треба виявити, чи стикався хворий з хворими на подібні захворювання або недавно перехворілими в сім’ї, квартирі, будинку, по місцю роботи або навчання та в інших місцях. Якщо хворий прибув з іншої місцевості, то слід встановити, чи не було там спалахів або епідемій того або іншого захворювання. Необхідно відзначити, яким транспортом він користувався, як довго перебував у подорожі; чи не користувався різними ношеними та постільними речами, де саме; чи не прав чужої білизни; чи доглядав домашню худобу або брав участь у забої її, обробленні шкіри або м’яса забитої тварини, чи не мав якихось поранень або ушкоджень; чи не було погрішностей у дієті, харчуванні (вживання сирої води, молока, немитих фруктів та овочів, несвіжого м’яса, особливо м’яса так званого вимушеного забою).


Визначення всіх обставин, з якими можна пов’язати виникнення даного захворювання, потрібне також для встановлення імовірного строку інкубаційного періоду, що має важливе значення і для діагностики.


При збиранні даних найближчого анамнезу слід встановити, як перебігало захворювання до того моменту, коли хворий звернувся до лікаря, а також, як він лікувався, що іноді має важливе значення для діагнозу. Наприклад, якщо в хворого, в якого підозрівають малярію і який тривало і ретельно лікувався специфічними протималярійними медикаментами, ніяких змін у перебігу захворювання в бік поліпшення не настало, то цей діагноз слід поставити під сумнів.


Коли збирають віддалений анамнез, треба перш за все звернути увагу на попередні (перенесені в минулому) захворювання і особливо інфекційні. Відомо, що натуральна і вітряна віспа, кір, коклюш залишають після себе стійкий та тривалий імунітет, тому перенесення їх в минулому дає досить підстав, щоб сумніватися в їх наявності в даний час. Проте є інфекції, які нерідко повторюються (бешиха, дизентерія, грип). Деякі захворювання, особливо перенесені в недавньому минулому, набувають латентного або хронічного перебігу, і тому звернення хворого до лікаря з відповідними скаргами може навести на думку про рецидив захворювання. Не менш важливим є визначення інших перенесених хвороб (туберкульоз, сифіліс, ревматизм), які впливають на перебіг даного інфекційного захворювання.


Треба виявити, чи був хворий вакцинований, проти яких хвороб, як і коли. Вказівки про те, що він імунізувався в минулому, дозволяють виключити захворювання на відповідну інфекцію або дадуть підставу чекати атипових форм захворювання.


Далі необхідно визначити побутові умови життя хворого: характер житла, кубатуру, приміщення (сухе або вологе, світле або темне, тепле або холодне, зберігається в чистоті чи забруднене), вид опалення, водопостачання, дані про вбиральню (каналізована чи ні, знаходиться в квартирі чи надворі, чи дезінфікується, як і коли); чи є в квартирі мухи, блощиці, блохи та інші можливі живі перенощики інфекційних захворювань, а також гризуни. Необхідно записати, де харчується хворий (вдома чи в їдальні), хто готує їжу, де дістає продукти, зберігає їх; як регулярно відвідує лазню чи перукарню й міняє білизну. Визначають умови праці хворого, спадковість та шкідливі звички.


Анамнез повинен бути ретельним та повним. Якщо хворий через свій стан або вік (дитина), не може дати достатніх відомостей, то анамнез збирають у його родичів.


Закінчивши збирання анамнезу, приступають до об’єктивного обстеження хворого. Спочатку звертають увагу на положення хворого в ліжку, загальний його стан, наявність свідомості, голос, мову, психічний стан, на вираз обличчя. Окремі інфекційні захворювання характеризуються певним типовим для них положенням (opistotonus — при правці), зміною голосу (дифтерія гортані), особливим виразом обличчя (facies cholertaa — при холері, facies pestica — чумі; risus sardonicus — правці, маскоподібне обличчя при епідемічному енцефаліті тощо). При деяких захворюваннях спостерігаються різні корчі (правець, холера, менінгіти) та паралічі (енцефаліти, поліомієліт, сказ).


Оглядаючи шкіру хворого, визначають її колір (блідість, почервоніння, іктеричність, ціаноз), сухість або вологість, набряклість, наявність висипу. Треба звертати увагу на характер висипу, його складові елементи, локалізацію, колір елементів, їх розміщення. Слід пальпувати елементи висипу, щоб визначити їх щільність, зміни забарвлення під впливом розтягування шкіри або натискування на елементи висипу. Колір шкіри, а також висип краще розглядати вдень. Численні інфекційні захворювання характеризуються патогномонічними для них висипами, тому наявність останніх часто допомагає поставити діагноз.


Потрібно також оглядати доступні обстеженню слизові оболонки губ, очей, ротової порожнини, носа, зіва, задньої стінки глотки. На підставі змін, що їх знаходять при такому огляді, можна встановити діагноз дифтерії, кору, скарлатини, ящура тощо. Оглядають язик, визначають його колір, сухість або вологість; характер нальоту, моторику.


Важливе значення має визначення температури тіла, частоти пульсу та кількості дихальних рухів під час огляду хворого і співвідношення їх показників. Відоме правило Лібермейстера, згідно з яким підвищення температури на кожний градус вище 37° С супроводиться прискоренням пульсу на 10 ударів. Але при деяких інфекціях (черевний тиф, грип, менінгіти) може виникати відставання пульсу від температури, тобто відносна брадикардія, при інших (скарлатина), навпаки,— прискорення пульсу; останнє особливо спостерігається в дітей. Коли з початку хвороби температуру вдома регулярно записували, треба накреслити температурну криву і встановити її тип.


Докладно вивчають стан лімфатичних вузлів, їх розміри, болісність, консистенцію, рухливість.


Далі за допомогою огляду, пальпації, перкусії та аускультації визначають зміни в органах дихання та кровообігу; знаходять границі легенів, виявляють фізикальні зміни в них, характер дихання, розміри серця, аускультативні зміни в серці, характер пульсу, його наповнення, напруження, ритм, синхронність, кров’яний тиск (артеріальний, венозний).


Значну діагностичну цінність має дослідження органів черевної порожнини. Оглядаючи живіт, звертають увагу на його форму, рухливість черевної стінки при акті дихання, її відставання, а також випинання (метеоризм, асцит) або, навпаки, втягнення (холера, менінгіт).


При пальпації визначають наявність та локалізацію болючості, умови виникнення болю, симптом Щоткіна та ін.


При деяких захворюваннях (черевний тиф та паратифи, особливо на третьому-четвертому тижні захворювання) глибоку пальпацію кишечника застосовувати небезпечно, тому що можна спричинити кишкову кровотечу і навіть перфорацію черевнотифозних виразок. Пальпація товстого кишечника допомагає виявити певний діагностичний симптом, зокрема при дизентерії (зміни сигмовидної кишки). Одночасно пальпацією визначають нижні краї печінки та селезінки, їх консистенцію, характер краю (гострий, круглий), чутливість на дотик. Точніші дані про розміри цих органів можна одержати, коли їх визначають не тільки пальпацією, а й перкусією. При цьому розміри печінки та селезінки можна визначати, користуючись так званими ординатами Курлова. Печінку вимірюють по правій середньоключичній лінії: від верхнього краю печінкової тупості до нижнього краю печінки, який визначають пальпацією (перша ордината). Так само знаходять і другу ординату    розмір печінки по стернальній (серединній) лінії: верхню межу умовно визначають по лінії, продовженій від верхнього краю печінкової тупості, визначеної по l. medioclavicularis, до пересічення із стернальною лінією. Третю ординату визначають по лівій ребровій дузі від тієї ж верхньої точки до початку приглушення при легкій перкусії знизу за ходом ребрової дуги. В нормі ординати Курлова дорівнюють в середньому відповідно 9, 8, і 7 см. За допомогою цих ординат можна визначити, чи збільшення печінки є рівномірним (як буває, наприклад, при інфекційному гепатиті — хворобі Боткіна) чи нерівномірним (при пухлинах тощо).


При перкусії черевної стінки особливо важливо визначити ступінь метеоризму. Розрізняють три ступені метеоризму. Перший ступінь визначається наявністю бурчання в ілеоцекальній ділянці і зміщенням вгору верхньої межі півмісячного простору Траубе (вище VI ребра). Бурчання в ілеоцекальній ділянці зумовлене наявністю в ній газів разом з рідким вмістом, а перехід і скупчення газів у висхідній та поперечно-ободовій кишках спричиняють високе стояння діафрагми і зміщення півмісячного простору. Другий ступінь метеоризму визначається появою тимпанічного відтінку перкуторного звуку над нижньою границею печінкової тупості. Це свідчить про те, що розтягнені кишки відтискують печінку назад. Третій ступінь є найбільшим: зовсім зникає печінкова тупість, кишечник дуже здутий, внаслідок чого черевна стінка випинається. Цей стан близький до стану паралітичного ілеусу, при якому аускультативно виявити перистальтику не вдається.


В нормі при вислухуванні біля пупка або в ілеоцекальній ділянці можна нарахувати 5—8 бурчань за хвилину, що відповідає 5—8 перистальтичним рухам. При посиленій, прискореній перистальтиці частота бурчань може бути більшою.
Високий метеоризм та зміна частоти перистальтики як в бік надмірного прискорення, так і в бік її паралічу може спричинити механічні ушкодження кишкової стінки — кишкові кровотечі та перфорації кишкових виразок.
Необхідно оглянути кал хворого, визначити консистенцію, колір, наявність патологічних домішок (слиз, кров, гній, неперетравлені частки їжі, видимі кишкові паразити). Слід оглянути також і задній прохід хворого, визначивши наявність гемороїдальних шишок, зіяння і податливість ануса (при дизентерії в дітей) або випадіння прямої кишки.


Об’єктивні зміни органів сечовиділення виявляють пальпацією нирок, постукуванням місця їх проекції (симптом Пастернацького). Оглядаючи сечу, звертають увагу на її колір, наявність осаду тощо. Оглядають також чоловічі статеві органи. Обстеження жіночої статевої сфери проводять згідно з методикою гінекологічного дослідження.


Зміни стану нервової системи можна виявити вже при загальному огляді хворого. Тут визначають різні ступені розладу свідомості:  

1) приголомшеність — сприйняття утруднені і зовнішні подразнення доходять до хворого повільно;

2) сопорозність — хворий реагує лише на сильні зовнішні подразнення;

3) сплутаність — у хворого виникає марення, він не орієнтується в оточенні, часі, місці;

4) сонливість — хворий весь час дрімає, спить, під впливом зовнішнього подразнення на короткий час прокидається, але швидко знову засипає;

5) кома — хворий знаходиться в стані глибокої сплячки, і ніякі подразнення не викликають у нього реакції.


При огляді хворого визначають також зміни поведінки та настрою: мовну та рухову збудженість, маніакальне або ейфоричне збудження, апатію, депресію, адинамію.


Рухові розлади — паралічі, парези, контрактури, м’язові атрофії, зміни м’язового тонусу — виявляють, головним чином, за допомогою перевірки активних та пасивних рухів, м’язової сили тощо. За неврологічною методикою досліджують черепномозкові та спинномозкові нерви, синкінезії (узгоджені рухи). Докладно вивчають менінгеальний симптомокомплекс. Визначають ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга та Брудзинського (1, 2 та 3). Іноді лікарі до цих ознак додають ще ознаку Гюйєна — Зюкова (стискування чотириголового м’яза на одній нозі спричиняє рефлекторне скорочення подібного м’яза на другій) та Дюпуї — Зюкова (скорочення обох грудинно-ключичних м’язів при постукуванні в ділянці III шийного хребця).


Далі вивчають нормальні рефлекси (шкірні, сухожилкові та ін.), а також патологічні і клонуси.


Зміни рецепторного апарата визначають за допомогою вивчен¬ня чутливості, нюху, зору, слуху. Вивчають наявність вегетативних змін — реакції зіниць, слиновиділення, потовиділення, вазомоторні реакції, дермографізм, ознаку Ашнера та ін.


Органи руху та ендокринну систему вивчають за загальновідомою методикою фізичного дослідження хворих.


Із даних опиту хворого (загальні відомості, найближчий та віддалений анамнез), а також даних об’єктивного обстеження лікар повинен виділити саме ті, які можуть мати значення для попереднього діагнозу. Треба враховувати всі симптоми захворювання, навіть ті, які на перший погляд, здається, і не були варті уваги. Іноді пропуск «малого» симптому може спричинити діагностичні помилки.


Попередній діагноз легко встановити, коли при обстеженні хворого вдається виявити так звані патогномонічні ознаки хвороби (наприклад плями Бєльського при кору, тріада — опістотонус, risus sardonicus та тризм жувальних м’язів — при правці тощо). Проте при більшості захворювань встановлення попереднього діагнозу грунтується на врахуванні всього комплексу проявів хвороби. Клінічна діагностика — це творчий процес і вимагає від лікаря не тільки збирання якнайбільшої кількості ознак хвороби, а й уміння дати їм вірне клінічну оцінку.


О. Ф. Білібін пропонує розподіляти всі ознаки інфекційного захворювання, згідно з їх діагностичною вартістю, на три групи: 1) симптоми вирішальні, які можна ототожнювати з патогномонічними, 2) симптоми опірні, які є типовими для даного захворювання, хоча й можуть траплятись і при деяких інших (наприклад, кал у вигляді рисового відвару є типовою ознакою холери, але подібне буває іноді й при салмонельозах); 3) ознаки навідні, які часто трапляються при даному захворюванні, проте можуть бути і при кількох інших (наприклад, збільшення селезінки, гарячка й розеольозний висип бувають при черевному тифі, але трапляються і при висипному тощо).
Клінічне розпізнавання хвороби, безумовно відіграє вирішальну роль у діагностиці інфекційних хвороб. Проте часом клінічних ознак буває недостатньо для швидкого і вірного встановлення діагнозу, особливо в перші дні захворювання (коли типові для даної хвороби симптоми ще не проявилися), а також при атипових, стертих формах. Тому майже постійно доводиться вдаватись до лабораторних та інструментальних досліджень. Кожен з цих методів дослідження має різну діагностичну вартість. Деякі з них дають відповідь негайно, наприклад, мікроскопія крові при малярії та поворотному тифі, інші потребують певного часу для одержання остаточного діагностичного висновку або попередньої спеціальної підготовки хворого для виконання дослідження. Враховуючи все це, лікар під час огляду хворого складає відповідний план лабораторно-інструментального обстеження його. В цьому плані потрібно передбачити ті методи дослідження, які або вирішать діагностичне завдання, або разом з матеріалами клінічного дослідження наблизять лікаря до остаточного встановлення діагнозу.

 

Вхід на сайт

Реклама

Пошук

Попередження
При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на www.infection.ucoz.org обов'язково.

Збережи для інших

103
Швидка медична допомога

Микробиология
Микробиология

Copyright MyCorp © 2018uCoz