Інфекційні хвороби Субота, 25.11.2017, 04:45
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту

Статистика

Реклама

Черевний тиф являє собою захворювання, для якого типовим є значний поліморфізм клінічних проявів та перебігу. Досить часто клінічний перебіг черевного тифу набуває певних відмінностей від так званого типового перебігу, що відбивається майже на всіх його проявах. Залежно від проявів та перебігу захворювання розрізняють певні клінічні форми хвороби: легкі, середньої тяжкості і тяжкі.

Перше, в чому проявляється відмінність у перебігу хвороби, — це характер температурної реакції, об’єктивним відображенням якої є температурна крива. Вже здавна вважали типовою для черевного тифу трапецієвидну форму температурної кривої, яка відповідно до фаз у перебігу хвороби розпадається на три стадії:

1) st. incrementi, коли температура східцеподібно зростає протягом 4—6 днів;

2) st. fastigii, коли вона протягам другого-третього тижня висока, з незначними ремісіями, постійного характеру (febris continua);

3) st. decrementi, коли температура поступово, літично знижується, супроводжуючись глибокими розмахами (амфібола).

Це перший тип температурної кривої, описаний вперше Вундерліхом, трапляється в 7—9% усіх випадків черевного тифу і характеризує тяжкі форми хвороби .

Набагато частіше зустрічається другий тип, який був описаний наприкінці 60-х рр. XIX ст. С. П. Боткіним. Вивчаючи циклічність перебігу черевного тифу із змінами послаблення та загострення проявів хвороби, С. П. Боткін помітив, що після першого періоду наростання гарячки (st. incrementi) дальший її розвиток стає хвилеподібним: періоди значного підвищення температури змінюються періодами деякого її зниження. Такий хвилеподібний тип температурної кривої (боткінський) раніше спостерігався в 60—70% випадків черевного тифу, він характеризує перебіг черевного тифу середньої тяжкості.

Третій тип температурної кривої, описаний ще в 1896 р. І. С. Кільдюшевським, характеризується раптовим, а не поступовим підвищенням температури (протягом 1—3 днів) і східцеподібним літичним зниженням. Тут температурна крива має вже характер не трапеції, а трикутника. Колись такий тип температурної кривої спостерігався в 10—13% випадків. Тепер в зв’язку з тим, що для лікування черевного тифу досить широко застосовуються антибіотики, цей тип трапляється набагато частіше (до 65—70% випадків).

Четвертий тип температурної кривої при черевному тифі був описаний у 1916 р. Еллером. Тут відразу з першого дня захворювання гарячка має інтермітуючий (малярієподібний) характер з великими амплітудами коливання між ранковим та вечірнім рівнями температури. Закінчення гарячкового періоду нерідко буває критичним. Такий тип температурної кривої трапляється здебільшого у тих, хто в минулому перехворів на черевний тиф або був імунізований проти нього, а також у дітей дошкільного віку (до 10%). У старих та дуже виснажених людей температура весь час може бути субфебрильною, незважаючи на тяжкий перебіг хвороби.

Вже згадувалось про те, що гарячка при інфекційних захворюваннях є проявом реакції макроорганізму в його взаємодії з мікроорганізмом. Реактивність полягає в адсорбції мікробів у крові й органах ретикулоендотеліальної системи з наступним їх руйнуванням, внаслідок чого утворюються ендотоксини та інші продукти мікробного і тканинного розпаду, а також комплекс антиген — антитіло. Всі ці речовини не тільки впливають пірогенно на терморегуляцію, а й сенсибілізують організм, спричиняючи стан алергії. Характер гарячкової реакції залежить також від індивідуальної чутливості організму хворого, зокрема його нервової системи та її терморегулюючої функції.

Коли при черевному тифі виникає температурна реакція, яка визначається кривою типу Вундерліха, то це значить, що в даному разі в організм і особливо в судинну систему проникає багато збудників черевного тифу і кількість їх, незважаючи на руйнівну дію різних імунобіологічних факторів (фагоцитоз, гуморальні антитіла), не зменшується. Таке безперервне проникнення збудників до кров’яного русла супроводжується утворенням пірогенних речовин. Останні порушують терморегулюючу функцію організму, а також діють на нього сенсибілізуюче, спричиняючи алергічні (гіперергічні) реакції, які виявляються передусім в гіпертермії. Якщо інвазія мікробів в організм людини переважатиме над їх руйнуванням, то алергічні реакції стануть ще виразнішими і температура набере постійного характеру. Температурна крива типу Вундерліха відображає саме цю перевагу інвазії мікробів над їх руйнуванням, що, в свою чергу, свідчить про тяжкий перебіг хвороби і тяжкий її прогноз. Летальність при цьому перевищує 20%.

Протилежні явища спостерігаються при температурі, яка характеризується кривою типу Еллера. Наявність великих добових коливань температури свідчить про те, що всі мікроби, які в даний момент надходять до кров’яного русла, відразу ж руйнуються і швидко виводяться з організму. Процес руйнування збудника переважає над його інвазією, тому і організм хворого швидше звільняється від збудника, а хвороба перебігає легше і не так довго. Летальність при черевному тифі, який визначається температурною кривою типу Еллера, коливається від 0 до 0,5%.

Боткінський, хвилястий тип температурної кривої свідчить про безперервну мінливість інтенсивності надходження та руйнування мікробів. Летальність при черевному тифі, який характеризується цим типом гарячкової реакції, коливається в межах 4—5%. Отже, цей тип гарячки також свідчить про порівняно тяжку форму хвороби. Температурна крива типу Кільдюшевського за своєю характеристикою являє собою щось середнє між боткінським та еллерівським типами температурних кривих. Летальність у даному разі наближається до 1%. Цей тип характеризує форми черевного тифу середньої тяжкості.

По-різному можна тлумачити субфебрильну температурну реакцію та відсутність температури при черевному тифі. У старих та виснажених хворих відсутність гарячки або незначне підвищення температури свідчить про те, що знешкодження мікробів в організмі, незважаючи на іноді значне надходження їх у кров, відбувається недостатньо (так звана негативна анергія). Тому ця недостатність гарячкової реакції є несприятливою прогностичною ознакою. З другого боку, в імунізованих проти черевного тифу міцних людей при невеликій «інфікуючій дозі» відсутність або короткочасність гарячки з незначним підвищенням температури свідчить про те, що бактеріемія тут взагалі незначна.

Зміни у селезінці при окремих формах черевного тифу бувають різними, що залежить від кровонаповнення цього органа, гіперпластичних процесів у її пульпі, змін тонусу, інтенсивності ферментативних і аутолітичних процесів (І. Р. Брауде). Саме від гіперплазії селезінкової пульпи та ступеня її кровонаповнення залежить розмір селезінки. При гиперемії селезінки внаслідок розладу черевного кровообігу збільшення її буде незначним. При інтенсивних аутолітичних та деструктивних процесах край цього органа на дотик виявляється м’яким та болючим. Таким чином, коли при черевному тифі збільшення селезінки незначне, вона здається м’якою та болючою. Це свідчить про недостатню реакцію на метастазування збудників хвороби, тобто макрофагальну реакцію. Навпаки, більш значне збільшення селезінки, коли край її виявляється дещо заокругленим та щільним, свідчить про виразні гіперпластичні процеси в її ретикулоендотеліальній стромі та пульпі, що визначає інтенсивність макрофагальної реакції цього органа.

У старих та виснажених хворих при черевному тифі збільшення селезінки може зовсім не спостерігатись.

Характер висипу при черевному тифі також може бути різноманітним. Як уже зазначалося, основний елемент висипу при цьому захворюванні — розеола, яка є виразом реакції лімфатичних щілин шкіри на метастаз і руйнування в них збудника. Розеоли можуть бути блідими дрібними, що свідчить про недостатню макрофагальну реакцію з боку ретикулоендотелію шкіри. Несприятливою ознакою є поява геморагічних розеол. Це свідчить про багаторазове проникання збудників у лімфатичні щілини, що викликає в останніх гіперергічну реакцію, подібну до феномена Артюса — Сахарова (переважно деструктивні та аутолітичні процеси). Наявність великих, соковитих розеол, які піднімаються над рівнем шкіри, вказує на проліферацію ретикулоендотелію лімфатичних щілин шкіри, розмноження макрофагів і руйнування збудника.

По різному треба тлумачити відсутність висипу в черевнотифозних хворих. У старих та виснажених хворих це свідчить про анергічний стан організму. При цьому не виникає будь-якої реакції у лімфатичних щілинах шкіри на метастаз збудника. При доброякісному перебігу черевного тифу в міцних молодих осіб відсутність розеол вказує на легку інвазію і незначну гематогенну дисемінацію мікробів, завдяки чому метастазування збудника в шкіру зменшується.

Різноманітною може бути і картина білої крові при різних формах черевного тифу, що визначається гемограмою. Крім типової картини крові, про яку згадувалось вище (лейкопенія, нейтропенія з ядерним зрушенням вліво до поличкоядерних нейтрофілів, анеозинофілія та відносний лімфоцитоз), при черевному тифі трапляється ще так звана ексудативно-септична та проліферативна лейкоцитарні формули. При тяжких формах черевного тифу нерідко буває так звана ексудативно-септична лейкоцитарна форма, що характеризується лейкопенією з нейтрофільозом, іноді значним, лімфопенією та моноцитопенією; в самих клітинах білої крові часто спостерігаються некробіотичні зміни (вакуолізація протоплазми, токсична зернистість). Все це свідчить про пригнічення функції селезінки. Навпаки, коли загальна кількість лейкоцитів наближається до норми і збільшується кількість лімфоцитів та моноцитів (проліферативна лейкоцитарна реакція), це свідчить про інтенсивну макрофагальну реакцію з боку всієї ретикулоендотеліальної системи організму, що є сприятливою прогностичною ознакою.

Отже, на підставі всього наведеного не важко помітити, що характер гарячкової кривої, селезінка, висип та гематологічна реакція — все це, що складає клінічний синдром імунологічної реактивності,— визначають перебіг захворювання і його прогноз. Але треба брати до уваги і клінічні прояви синдрому токсикозу, які бувають досить виявлені при черевному тифі. Саме розлади кровообігу, зміни у органах дихання (особливо легенях), шлунково-кишкового тракту, нервової системи, що складають клінічний синдром токсикозу при черевному тифі, будуть тим більше виразні, чим важче перебігає захворювання.

Таким чином, лікар-клініцист, який вірно зіставить клінічні синдроми імунологічної реактивності та токсикозу, вірно оцінить їх в кожному випадку, дістане можливість вірно визначити прогноз, захворювання.

За останні роки типові форми черевного тифу з тяжким перебігом спостерігаються рідко. Тепер частіше захворювання має гострий початок, stadium incrementі скорочена. Гарячка нетривала, нерідко закінчується критично: іноді протягом усього захворювання температура буває лише субфебрильна. На початку хвороби, нерідко виникає короткочасний біль у животі, а також рідкі випорожнення. Розеоли, часто відсутні, іноді вже на першому тижні хвороби з’являється плямистий еризематозний висип. Не завжди виявляються брадикардія і навіть збільшення селезінки. Існують і справжні амбулаторні форми черевного тифу, коли температура нормальна, інтоксикація відсутня, хворі переносять хворобу «на ногах»; єдиною ознакою в цих випадках може бути невеликий біль за ходом брижів і бурчання в ілеоцекальній ділянці. При всіх цих формах збудники хвороби часто перебувають у фільтрівній або L-формах і для їх виділення потрібні особливі методи дослідження. Інкубаційний період у подібних випадках — понад 25 днів.

До атипових форм черевного тифу слід віднести також форми, при яких при помірно вираженій гарячковій реакції та інших явищах інтоксикації на перший план виступають переважні ураження окремих органів. Це середньоважкі і важкі форми черевного тифу. До них належать: пневмотиф — захворювання легенів, спричинене черевнотифозними паличками (не треба сплутувати з пневмоніями, що виникають у перебігу тифу або ускладнюють останній); менінготифу коли менінгеальні явища виникають із самого початку захворювання і домінують у клінічному перебігу хвороби; нефротиф, артротиф та ін. Такі форми спостерігаються частіше в немовлят.

До важких атипових форм черевного тифу слід віднести геморагічну форму (ебертівський сепсис), при якому захворювання супроводжується дуже тяжкою інтоксикацією, геморагічним висипом, болючістю селезінки, а також гіпертоксичну, при якій висипу іноді не буває, болючість селезінки при обстеженні виявити не можна, температура гіперпіретична, виразний st. typhosus, марення і хворі вмирають при явищах загальної інтоксикації. При розтині не завжди виявляють типові для черевного тифу зміни у лімфатичному апараті кишок (typhus sine typho).

Вхід на сайт

Реклама

Пошук

Попередження
При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на www.infection.ucoz.org обов'язково.

Збережи для інших

103
Швидка медична допомога

Микробиология
Микробиология

Copyright MyCorp © 2017uCoz